宮頸癌防治的關(guān)鍵在于篩查出高風(fēng)險(xiǎn)人群，找出高級(jí)別CIN患者，及時(shí)干預(yù)。除了制定符合我國(guó)國(guó)情的科學(xué)、有效的宮頸癌篩查策略，錯(cuò)誤診斷和過(guò)度診斷也是目前宮頸癌防治工作中亟待解決的問(wèn)題之一。

研究發(fā)現(xiàn)，全球99%以上的宮頸癌病例都是由人乳頭瘤病毒（HPV）所引起，宮頸癌是目前唯一病因明確、可早期預(yù)防和治療、并可實(shí)現(xiàn)治愈的惡性腫瘤。然而，HPV感染相當(dāng)常見(jiàn)，大多數(shù)是一過(guò)性感染，會(huì)被人體自身免疫系統(tǒng)清除。只有長(zhǎng)期持續(xù)感染高危型HPV病毒才會(huì)導(dǎo)致高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN），進(jìn)而發(fā)展為宮頸癌。因此，宮頸癌防治的關(guān)鍵在于篩查出高風(fēng)險(xiǎn)人群，找出高級(jí)別CIN患者，及時(shí)干預(yù)。

除了制定符合我國(guó)國(guó)情的科學(xué)、有效的宮頸癌篩查策略，錯(cuò)誤診斷和過(guò)度診斷也是目前宮頸癌防治工作中亟待解決的問(wèn)題之一。采用免疫組化雙染技術(shù)在宮頸上皮細(xì)胞或組織中檢測(cè)兩種生物標(biāo)志物p16和Ki-67以輔助診斷宮頸癌前病變已成為當(dāng)前各國(guó)研究的重點(diǎn)，通過(guò)新檢測(cè)、新技術(shù)的臨床應(yīng)用以實(shí)現(xiàn)宮頸癌篩查益處最大化，同時(shí)減少和避免由錯(cuò)誤診斷和過(guò)度診斷帶來(lái)的不必要的資源浪費(fèi)和潛在危害。

日前，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十四屆全國(guó)細(xì)胞病理學(xué)會(huì)議暨細(xì)胞病理學(xué)讀片會(huì)上，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科主任余俐教授同與會(huì)病理及腫瘤領(lǐng)域的專家深入交流并探討了CINtec PLUS p16/Ki-67免疫細(xì)胞化學(xué)雙染檢測(cè)對(duì)于輔助宮頸癌前病變?cè)\斷的重要性。

p16/Ki-67雙染檢測(cè)輔助細(xì)胞學(xué)診斷 有效降低陰道鏡轉(zhuǎn)診率

盡管細(xì)胞學(xué)在很多國(guó)家是標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌篩查方法，但在臨床實(shí)際操作中，存在諸多問(wèn)題：由于其敏感性較低，重復(fù)性差，檢測(cè)結(jié)果存在一定的假陰性率和假陽(yáng)性率；針對(duì)無(wú)明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US），不能明確是癌前病變還是反應(yīng)性細(xì)胞改變；實(shí)驗(yàn)室間的結(jié)果差異大；對(duì)腺癌不敏感；篩查間隔頻繁，至少每2-3年就要進(jìn)行一次檢測(cè)。一項(xiàng)入組4,948份液基細(xì)胞學(xué)玻片的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查重復(fù)性的研究發(fā)現(xiàn)，ASC-US的診斷符合率為43%，即57%的患者被錯(cuò)誤診斷，而對(duì)于高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），符合率僅為47%，53%的患者被錯(cuò)誤診斷。

余俐教授指出：“宮頸癌篩查的目的是找出CIN2+病變。較為理想的宮頸癌篩查手段應(yīng)該是在提高細(xì)胞學(xué)檢測(cè)敏感性的同時(shí)，能夠不損失其特異性，或者可以通過(guò)客觀的生物標(biāo)志物，標(biāo)記出高級(jí)別病變的細(xì)胞，以輔助細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果的判讀和診斷。”

2012年，美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)（CAP）和美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）聯(lián)合發(fā)布了下生殖道HPV相關(guān)的鱗狀病變的命名標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（LAST）指南，最終認(rèn)定p16是唯一有足夠的臨床研究數(shù)據(jù)證實(shí)其可用于宮頸癌前病變?cè)\斷的生物標(biāo)志物。

p16是在人染色體9p21中發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)直接參與細(xì)胞周期調(diào)控的抑癌基因。對(duì)于正常細(xì)胞的HPV一過(guò)性感染，免疫組化檢測(cè)不能檢測(cè)到p16表達(dá)；而在HPV轉(zhuǎn)化性感染后，抑癌基因失活，導(dǎo)致致癌基因E6和E7過(guò)表達(dá)，細(xì)胞無(wú)限制增殖，從而引起p16的過(guò)度表達(dá)，并被免疫組化檢測(cè)到。因此，p16可作為HPV感染的間接標(biāo)志物，廣泛應(yīng)用于宮頸癌前病變?cè)\斷。

LAST指南推薦了四種需要應(yīng)用p16的情況：對(duì)CIN2、CIN3和諸如萎縮、不成熟鱗化、修復(fù)性改變及錐切術(shù)后等的其他病變進(jìn)行鑒別診斷時(shí)；無(wú)論什么情況下，病理學(xué)家在考慮到CIN2診斷時(shí)；當(dāng)病理學(xué)家之間的診斷意見(jiàn)不一致時(shí)；當(dāng)細(xì)胞學(xué)判讀結(jié)果和組織學(xué)不一致，即活檢標(biāo)本被診斷為CIN1及以下病變，而細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果為HSIL、非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H）、非典型腺細(xì)胞不能明確意義（AGC-NOS）、或ASC-US/HPV 16 （+）時(shí)，推薦使用p16免疫組化檢測(cè)作為一種輔助的形態(tài)學(xué)評(píng)估指標(biāo)。

LAST指南建議使用特定克隆號(hào)（E6H4）的p16^INK4a抗體作為檢測(cè)HPV感染是否影響到細(xì)胞周期調(diào)控的生物標(biāo)志物，該克隆號(hào)是全球唯一獲得IVD認(rèn)證的p16^INK4a抗體。2015年11月26日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)羅氏診斷CINtec PLUS細(xì)胞學(xué)試劑盒（抗p16（E6H4）/Ki-67（274-11 AC3）單克隆抗體雞尾酒試劑（免疫細(xì)胞化學(xué)法））用于宮頸脫落細(xì)胞學(xué)的診斷。

p16在細(xì)胞周期的阻滯期具有抑制細(xì)胞增殖的功能，而另一種生物標(biāo)志物Ki-67則指示細(xì)胞增殖。因此，在同一個(gè)細(xì)胞周期，生理機(jī)能正常細(xì)胞中不可能同時(shí)表達(dá)p16與Ki-67，如二者同時(shí)表達(dá)，則提示細(xì)胞周期失調(diào)。CINtec PLUS細(xì)胞學(xué)雙染檢測(cè)能夠同時(shí)檢測(cè)出HPV持續(xù)感染后過(guò)表達(dá)的p16和Ki-67，經(jīng)過(guò)染色，p16核呈棕黃色或胞漿與核均呈棕黃色，Ki-67核呈紅色染色。如雙染陽(yáng)性，強(qiáng)烈提示CIN2+病變，需立即進(jìn)行陰道鏡檢查；如雙染陰性，可隨訪一年后復(fù)查。CINtec PLUS細(xì)胞學(xué)檢測(cè)可以幫助醫(yī)生客觀地判斷哪些人群需要做進(jìn)一步的陰道鏡檢查，顯著降低了陰道鏡轉(zhuǎn)診率，減少患者不必要的檢查與治療。

2015年Besthesda（The Besthesda System for Reporting Cervical Cytology）指南推薦免疫細(xì)胞化學(xué)可輔助細(xì)胞學(xué)診斷。指南指出，在檢出HSIL病變中，p16/Ki-67雙染與細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的特異性相當(dāng)，且具有高敏感性。同時(shí)，在使用的報(bào)告模板方面，指南推薦在細(xì)胞學(xué)報(bào)告中加入免疫細(xì)胞化學(xué)的結(jié)果，并寫(xiě)出臨床意義。

余俐教授表示：“CINtec PLUS檢測(cè)基于客觀的生物標(biāo)志物表達(dá)，能更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)潛在的高級(jí)別病變患者，提高宮頸癌前病變檢出率，彌補(bǔ)了現(xiàn)有宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的不足，降低漏診率，減少過(guò)度診斷，同時(shí)也為細(xì)胞病理醫(yī)生減輕了工作強(qiáng)度。”

研究證實(shí)CINtec PLUS雙染檢測(cè)靈敏度與特異性高

美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）注冊(cè)的美國(guó)本土最大型的前瞻性宮頸癌篩查臨床試驗(yàn)ATHENA研究，入組47,208名受試者，進(jìn)行了基于cobas HPV初篩策略和以細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)篩查策略的三年隨訪試驗(yàn)。結(jié)果顯示，針對(duì)HPV16/18以外的12種高危型HPV陽(yáng)性患者，比較巴氏涂片細(xì)胞學(xué)與CINtec PLUS檢測(cè)評(píng)估三年內(nèi)進(jìn)展為CIN3+風(fēng)險(xiǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)：CINtec PLUS檢測(cè)能夠得到簡(jiǎn)單、客觀的結(jié)果，明確提示患者風(fēng)險(xiǎn)以及是否需轉(zhuǎn)診陰道鏡。CINtec PLUS陽(yáng)性患者在3年內(nèi)進(jìn)展為CIN3+病變的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于細(xì)胞學(xué)ASCUS以上的患者，具有更好的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，需要轉(zhuǎn)診陰道鏡以減少漏診。CINtec PLUS陰性的患者，3年內(nèi)發(fā)生CIN3+病變的風(fēng)險(xiǎn)低于細(xì)胞學(xué)NILM的患者，具有更好的陰性預(yù)測(cè)值，不需要轉(zhuǎn)診陰道鏡，幫助減少過(guò)度治療。

前瞻性PALMS（Primary ASCUS LSIL Marker Study）研究入組來(lái)自5個(gè)歐洲國(guó)家的27,349個(gè)病例。大量臨床數(shù)據(jù)顯示，CINtec PLUS雙染檢測(cè)具有高靈敏度與高特異性（以CIN2+為終點(diǎn)），可用于ASC-US分流（靈敏度92%-94%，特異性78-81%）、LSIL分流（靈敏度86%-94%，特異性51%-73%），HPV初篩后對(duì)高危型HPV陽(yáng)性者分流（靈敏度74%-88%，特異性75%-83%），對(duì)細(xì)胞學(xué)陰性但高危型HPV陽(yáng)性患者進(jìn)行分流（靈敏度82%-92%，特異性79%-82%）。

該研究2015年發(fā)表在《癌癥細(xì)胞病理學(xué)》（Cancer Cytopathology）的最新數(shù)據(jù)顯示：對(duì)于細(xì)胞學(xué)ASC-US患者的分流中，CINtec PLUS檢測(cè)和HC2 HPV檢測(cè)的陰道鏡轉(zhuǎn)診率分別為26%與42%；對(duì)于細(xì)胞學(xué)LSIL患者的分流中，陰道鏡轉(zhuǎn)診率分別為53%與84%。證實(shí)使用CINtec PLUS檢測(cè)能夠顯著降低陰道鏡轉(zhuǎn)診率，減少不必要的陰道鏡轉(zhuǎn)診，避免過(guò)度診斷，同時(shí)能夠幫助臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)分層管理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)。