原標題：夜班遇到急性胎兒窘迫，我是這樣處理的

產(chǎn)科夜班的急診，蘊含著無數(shù)未知風險......

患者，女，29 歲，以「孕 36+3 周，自覺胎動消失半天」為主訴夜間急診來院。半天前（中午午餐前）自覺胎動消失，無腹痛及陰道流水，未注意。

此后持續(xù)無胎動，晃動腹部及進食后仍無胎動，急診來院。一線大夫接診患者后立即聽胎心 1 分鐘，胎心持續(xù) 170 次/分，同時測體溫，測血壓，聯(lián)系超聲，呼叫二線。

患者體溫 36.5℃，血壓 120/70 mmHg，查看孕期各項檢查，核對孕周無誤，NT 及四維超聲未提示異常。

孕期血壓、血糖均未提示有異常；孕晚期超聲提示臀位，臍繞頸 2 周；前一日產(chǎn)檢行電子胎心監(jiān)護提示胎心基線 140bpm，反應型；血壓及尿常規(guī)均無異常。

急診產(chǎn)科彩超回示：BPD 94 mm，AC 329 mm，F(xiàn)L 71 mm，胎兒心率 171 bpm，AFV 76 mm，S/D：1.8，胎頭位于宮底，胎盤位置右前壁，II 級，胎兒降結(jié)腸部分腸管可見擴張，最大徑約 23.4 mm。

于胎兒頸后可見一 W 形壓跡。提示：宮內(nèi)孕、臀位，胎兒心率增快，胎兒臍繞頸 2 周，胎兒腸管擴張。

患者吸氧，半臥位，行電子胎心監(jiān)護如圖：

面對這樣的急診患者，我們怎樣分析？需要做什么處理？溝通的要點是什么？

分析

1. 胎動

胎動是唯一能被孕婦感知的，胎動過頻或胎動減少均是胎兒缺氧的先兆。胎動次數(shù)＜3 次/小時，或比平時減少 50%, 要引起高度重視，胎兒往往在胎動消失 12～24 小時后死亡。胎動減少或胎動消失，胎心仍然存在著，及時終止妊娠仍可挽救胎兒生命。

本病例患者以胎動消失為主訴入院，來院前患者曾給予晃動腹部，進食等處理均未誘發(fā)胎動，胎動消失已經(jīng)接近 10 小時，考慮胎兒宮內(nèi)缺氧。

2. 胎心監(jiān)護 —— 基線變異

基線變異是指胎兒心率出現(xiàn)波動，我們平日說的變異是指長變異，也就是一分鐘內(nèi)最快心率和最慢心率的差值，正常變異為 6～25 次/分。

為了適應始終存在的胎兒靜脈回心血量和新陳代謝需要量的微小變化，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)相互作用以調(diào)節(jié)心率和心排出量。

變異就代表了交感神經(jīng)系統(tǒng)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)的這種持續(xù)的相互作用，正常的變異代表了通過大腦皮質(zhì)、中腦、迷走神經(jīng)系統(tǒng)和心臟傳導系統(tǒng)的神經(jīng)通路。

如果胎心率微小變異或消失，甚至出現(xiàn)胎兒心動過速，提示胎兒大腦已經(jīng)受到缺氧的損害。

本病例患者電子胎心監(jiān)護提示胎心基線 170bpm，胎兒心動過速，變異消失，診斷胎兒宮內(nèi)窘迫明確，且大腦已經(jīng)受到缺氧損害，新生兒預后可能不良。

3. 產(chǎn)科彩超

臍繞頸 2 周，臍帶纏繞過緊有時可導致嚴重的胎兒窘迫，甚至發(fā)生顱內(nèi)出血、胎兒死亡。

胎兒部分腸管擴張，需要注意，在此之前包括四維彩超均未提示腸管異常，除了考慮腸道畸形因素，還要警惕胎兒嚴重缺氧狀態(tài)下導致腸壞死可能。

處理

結(jié)合病史、胎心監(jiān)護及超聲提示，診斷急性胎兒宮內(nèi)窘迫明確，且缺氧嚴重，隨時可能出現(xiàn)胎死宮內(nèi)，患者未臨產(chǎn)，孕 36+3 周，如果要搶救胎兒的生命，必須立即開通綠色通道以最快的速度行剖宮產(chǎn)。

但是新生兒預后可能不良，需要和患者及家屬溝通并征得理解，這是是否手術(shù)及減少糾紛隱患的一個關鍵問題。

溝通要點

? 診斷胎兒宮內(nèi)窘迫明確，若搶救胎兒生命，必須立即剖宮產(chǎn)；

? 胎兒缺氧嚴重，隨時可能出現(xiàn)胎死宮內(nèi)，若術(shù)前胎心消失，需要更改分娩方式；

? 術(shù)前評估胎兒宮內(nèi)缺氧嚴重，可能存在腸壞死，治療費用增加，且有遠期并發(fā)腦癱可能，立即手術(shù)可以挽救生命，但是新生兒預后可能不良。

最終，我們以最通俗最簡潔的方式和患者及家屬做了如上溝通，他們選擇了急診剖宮產(chǎn)。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍繞頸 2 周，很緊，羊水清，新生兒 Apgar 評分 1 分鐘 5 分鐘 10 分鐘依次為 7 分、8 分、8 分。新生兒動脈血氣分析提示 PH 值 7.25，我們搶救很成功。

因術(shù)前評估胎兒宮內(nèi)缺氧嚴重，所以生后立即轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院 NICU。新生兒住院后病情迅速惡化，診斷腸壞死，急診手術(shù)，切除壞死腸管，做自體腸移植。住院治療。

總結(jié)

急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期，多因臍帶異常、胎盤早剝、宮縮過強、產(chǎn)程延長及休克等引起。胎兒窘迫是圍生兒死亡的主要原因，同時也是胎兒智力低下的主要原因。

謹記：重視主訴、綜合評估，早期診斷，及時搶救，預測預后，詳細溝通。

策劃：mango

投稿及合作：lijing1@dxy.cn

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