妊娠期尿路感染的發(fā)病機制

① 妊娠期雌、孕激素分泌增加，雌激素使輸尿管、腎盂、腎盞及膀胱肌層肥厚，孕激素使平滑肌松弛，輸尿管蠕動減少、減弱，輸尿管受雌激素和孕激素影響而擴張，致使輸尿管松弛管腔擴大，蠕動緩慢，延緩尿液排除，致使尿液滯留，有利于細(xì)菌在輸尿管和腎盂內(nèi)生長繁殖^[2]；

② 陰道分泌物增加，使細(xì)菌容易繁殖；

③ 妊娠期盆腔瘀血、子宮增大及胎頭壓迫輸尿管，使膀胱向上推移變位，引起排尿不暢或尿潴留；

④ 妊娠子宮擠壓腸管引起便秘，易使大腸中細(xì)菌從腸管經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵入尿道、膀胱、輸尿管及腎盂；

⑤ 妊娠期機體抵抗力降低，其他部位感染的細(xì)菌，可經(jīng)血液循環(huán)擴散至泌尿系統(tǒng)，從而引起尿路感染；

⑥ 妊娠時尿液中葡萄糖、氨基酸及水溶性維生素等營養(yǎng)物質(zhì)增多，有利于細(xì)菌生長和繁殖^[4]。

妊娠期尿路感染的診斷

妊娠期尿路感染的診斷與一般尿路感染基本相似，尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏一定的準(zhǔn)確性。妊娠期尿路感染癥狀可典型如尿路刺激征、血尿、腰痛、發(fā)熱等，不典型如單純發(fā)熱、乏力等，也可無任何臨床癥狀，尤其是無癥狀性尿路感染增加漏診率。

目前診斷妊娠期尿路感染的標(biāo)準(zhǔn)仍是依據(jù)微生物學(xué)檢測，如若清潔中段尿培養(yǎng)檢出單種菌落數(shù)>105cfu/ml，即可診斷。清潔中段尿培養(yǎng)是診斷尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)。無論是癥狀性還是無癥狀性尿路感染，其診斷關(guān)鍵是區(qū)別真性菌尿和尿液污染；如若尿培養(yǎng)結(jié)果顯示同一培養(yǎng)基上檢出兩種不同的菌落，則提示尿液被污染；盡管尿培養(yǎng)費用較貴，耗時較長，需要 24-48h 后才得到結(jié)果，但尿培養(yǎng)菌落計數(shù)仍然是診斷妊娠尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)^[3]。

妊娠期尿路感染的治療

在治療妊娠期尿路感染中，依據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，積極抗感染治療是關(guān)鍵，因此抗生素的選擇及合理應(yīng)用尤為重要。抗生素的選擇既要考慮藥物有效性及低耐藥性，更要考慮避免對孕婦和胎兒產(chǎn)生的不良影響，盡量選擇對胎兒無毒性和致畸性的藥物^[1]。使用抗生素前應(yīng)先行尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗選擇抗生素。參考美國食品及藥品管理局（FDA），關(guān)于抗生素在妊娠期應(yīng)用的危險性分類，依次分為 A、B、C、D 及X類，盡可能使用 A 類和 B 類藥物。

1、β內(nèi)酰胺類：殺菌性抗生素，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，具有低毒性以及極低的致畸率或胎兒中毒風(fēng)險，懷孕期間可照常使用^[4]，屬于B類。其中青霉素類和頭孢菌素類，至今還未發(fā)現(xiàn)對胎兒的致畸作用，可用于妊娠全過程。其他β內(nèi)酰胺類抗生素，例如氨曲南和碳青霉烯類和β內(nèi)酰胺酶抑制劑，均可穿過胎盤，在胎兒體內(nèi)達(dá)到高血藥濃度。如果強烈需要，可以在妊娠期間使用^[5]。

2、磷霉素：殺菌性抗生素，可抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成。此類藥物幾乎完全由腎臟排泄，在尿液中可保持高濃度，尤其適用于下尿路感染的治療。目前的研究表明，磷霉素是安全的^[5]，屬于B類。

3、呋喃妥因：屬于B類。為抑菌性抗生素，可改變細(xì)菌的糖代謝。此類藥物出現(xiàn)的最高濃度在泌尿道，血藥濃度較低。呋喃妥因在妊娠晚期禁用，其可導(dǎo)致新生兒紅細(xì)胞溶解，造成高膽紅素血癥及膽紅素腦病。

4、四環(huán)素類：屬于C和D類。可抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)生成而產(chǎn)生抑菌性。考慮到四環(huán)素可以穿過胎盤并牢固的結(jié)合鈣，在妊娠4個月后禁忌使用。四環(huán)素類藥物可附著在發(fā)育中的牙齒與骨骼上產(chǎn)生黑色沉淀導(dǎo)致牙齒脫落以及骨骼生長抑制^[5]；也可以導(dǎo)致胎兒左室流出道梗阻，胎兒輕度功能障礙和嚴(yán)重的母體肝毒性。在妊娠前3個月，四環(huán)素類被用作二線抗生素。

5、喹諾酮類：屬于C類。可使細(xì)菌DNA損傷，并有阻斷 RNA 和蛋白質(zhì)產(chǎn)生的抑菌作用。其可穿過胎盤在羊水中達(dá)到較低的藥物濃度。此類藥物對未成熟的軟骨和骨骼有很強的親和力，可能會損害未發(fā)育成熟的動物造成關(guān)節(jié)疾病，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及時間有關(guān)^[5]。不推薦在妊娠期間使用，僅在一線及二線藥物無效的情況下考慮使用，可選擇環(huán)丙沙星和諾氟沙星。

6、甲氧芐氨嘧啶：屬于C類。可抑制細(xì)菌葉酸產(chǎn)生。在懷孕第一個月使用此類藥物會出現(xiàn)結(jié)構(gòu)缺陷，如神經(jīng)管和心血管異常^[6]。在孕前期應(yīng)盡量避免使用。

7、磺胺類藥物：屬D類。該類藥物可以抑制細(xì)菌的新陳代謝。其可穿過胎盤在胎兒體內(nèi)達(dá)到高血清水平。它可導(dǎo)致無腦兒，左心發(fā)育不良，主動脈縮窄，后鼻孔閉鎖，橫向肢體缺陷以及膈疝等概率增高^[7]。

8、氨基糖苷類：屬于D類。可通過胎盤，對胎兒造成腎毒性和耳毒性等副作用，不建議用于妊娠期孕婦尿路感染治療^[8]。

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