小兒腦積水手術后遺癥一 分流系統阻塞

為最常見并發癥，可發生在從手術室到術后數年的任何時間內，最常見于術后6個月。

1、分流管近端(腦室端)阻塞：可因血凝塊阻塞、脈絡叢粘連或腦組織粘連所致。

2、分流管遠端(腹腔端或心房端)阻塞：常見原因有：

（1）導管頭端位置放置錯誤(如位于皮下)，未進入腹腔。

（2）多次置換分流管及腹腔感染易形成腹腔假性囊腫，發生率為1.7%～4.5%。可出現腹痛、分流裝置處皮下積液。

（3）導管頭端裂隙被大網膜、血凝塊等堵塞。

3、腦室內出血、腦室炎和腦手術后的腦脊液蛋白或纖維素成分增高，可阻塞分流管閥門；導管連接處脫落等也是分流阻塞的常見原因。一旦發生分流阻塞，病人的腦積水癥狀、體征就會復發，CT檢查示腦室再度擴大。主要表現為頭痛、惡心、嘔吐和嗜睡。起病的癥狀多種多樣，可突然劇烈起病，也可緩慢起病，顱內壓快速、嚴重升高可導致病人昏迷。慢性癥狀包括易激動、在學校的表現變差或生理發育期遲緩等。偶見新發癲癇或癲癇次數增加。分流系統阻塞引起的體征與臨床顱內壓增高和分流管功能異常有關。對于腦室分流術后影像學檢查顯示腦室縮小的病人，復查顯示腦室再次擴大時，提示分流系統阻塞。對于沒有先期影像學資料的病人，雖然可能存在分流管阻塞，但腦室正常或輕度增大，此時判斷是否存在分流系統阻塞較為困難。這種情況多見于處于生長發育期的病兒，由于先天畸形的因素，看似正常的腦室其實不正常。此時應先判斷分流系統阻塞部位，再更換分流裝置或加以矯正。

判斷方法：穿刺貯液囊抽不出腦脊液或壓下閥門后不能再充盈，提示腦室端不通；若難于壓癟閥門，代表閥門本身或腹腔或心房端梗阻。對于因腦脊液蛋白及纖維素含量過高引起的分流系統阻塞應注意預防，如控制出血、炎癥等，先進行腦脊液外引流，待化驗正常后再進行分流術。疑有腹腔假性囊腫者，經腹部B超確診后，應拔除引流管，切除假性囊腫，在腹腔其他部位重置引流管；若假性囊腫為感染所致，應在感染控制后再行分流術。

小兒腦積水手術后遺癥二 感染

感染仍然是腦脊液分流術后主要的并發癥之一。感染可造成病人的智力損害、腦室內形成分隔腔，甚至死亡。盡管經過幾十年的努力，許多醫療中心報道的感染率仍為5%～10%。

1、依據受累部位將感染分為：

傷口感染、腦膜炎、腹膜炎、分流管感染。多數感染發生在分流術后2個月內。

2、原因：

臨床表現與感染的部位有關，傷口感染有發熱、切口或分流管皮下紅腫，感染時間長時可有傷口流膿。對于慢性傷口感染，分流管可外露。嬰幼兒皮膚薄，分流管易將皮膚磨破造成傷口感染。切口的腦脊液漏常引起污染，然后形成感染。

腦膜炎或腦室炎的病人有發熱、頭痛、易激惹和頸強直。腹膜炎比較少見，典型的表現有發熱、厭食或嘔吐和腹部壓痛。常規血液檢查常為多形核白細胞增高。對于腦室外腹腔分流術的病人做血培養無明確的意義，但對發熱的病人應做血培養，同時應做尿或其他感染部位如傷口的細菌培養。頭顱CT或MRI檢查可以明確腦室的大小，不僅可以判定分流管是否有阻塞，而且可以決定是否取出分流管或做腦室外引流。對于所有沒有傷口感染或皮下分流管外露的病人，應穿刺分流儲液泵抽取腦脊液做細胞計數、革蘭涂片或培養以明確感染的診斷。一旦確診，應立即去除分流裝置，改作腦室外引流，或經腰穿引流，并全身抗感染治療或抗生素腦室內、鞘內用藥。此外，還應考慮真菌感染可能。待感染控制后，重行分流術。術中嚴格無菌操作是預防感染的關鍵環節。