子宮內(nèi)膜增生，一種不規(guī)則的增殖，有的與癌相似，主要引起異常子宮出血。下面詳細(xì)介紹了子宮內(nèi)膜增生的病理診斷、分類標(biāo)準(zhǔn)及治療。

子宮內(nèi)膜增生是一種不規(guī)則的增殖。輕者只是正常腺體和間質(zhì)有增生現(xiàn)象，重者有上皮細(xì)胞核異型性改變，有的與癌相似。2014修訂版的WHO分類根據(jù)是否存在細(xì)胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為2類：無不典型性的子宮內(nèi)膜增生，子宮內(nèi)膜不典型增生。

子宮內(nèi)膜增生的病理診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)

1.單純性增生：間質(zhì)和腺體同時增生，內(nèi)膜明顯增厚，可混有息肉狀組織，腺上皮細(xì)胞的形態(tài)與正常晚增殖期相似，無異型性改變。

2.復(fù)雜性增生：局灶性腺體增生而不累及間質(zhì)，內(nèi)膜可增厚，也可很薄。病變區(qū)腺體擁擠而有靠背現(xiàn)象。間質(zhì)明顯減少，腺上皮細(xì)胞無異型性改變。

3.不典型增生：增生限于腺體，腺上皮細(xì)胞異型性是診斷的關(guān)鍵。病變呈局灶性或多灶性分布。病變區(qū)腺體增多，間質(zhì)減少。腺上皮異型性表現(xiàn)為細(xì)胞排列的極向紊亂，細(xì)胞核大，不規(guī)則。不典型增生可分為三度：

輕度不典型增生：腺上皮細(xì)胞異型性輕微，腺體輪廓稍不規(guī)則。

重度不典型增生：腺體輪廓明顯不規(guī)則，腺上皮細(xì)胞異型性明顯。

中度不典型增生：病變程度界于以上二者之間。

內(nèi)膜增生的ISGP診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)已為國內(nèi)外普遍采用。

單純性增生：內(nèi)膜腺體大小及形態(tài)不一，部分腺體呈囊性擴(kuò)張，間質(zhì)致密。

單純性增生：有囊性擴(kuò)張的腺體，內(nèi)襯扁平上皮，腺體數(shù)目增加，腺體與間質(zhì)之比增大。

增生期子宮內(nèi)膜

復(fù)雜性增生子宮內(nèi)膜

不典型增生子宮內(nèi)膜：腺體擁擠，背靠背，腺體細(xì)胞核異型性增生

早期分泌期子宮內(nèi)膜。腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)明顯的核下空泡，圖像符合排卵后第2天子宮內(nèi)膜表現(xiàn)。排卵后14日子宮內(nèi)膜都呈現(xiàn)此種組織學(xué)形態(tài)。

子宮內(nèi)膜增生的治療

子宮內(nèi)膜增生的治療應(yīng)根據(jù)年齡，內(nèi)膜增生的類型，對生育的要求等而有不同的處理方案。

無典型增生治療（單純性、復(fù)雜性增生）：LNG-IUS（一線推薦）、口服避孕藥、手術(shù)治療。

不典型增生治療：

無生育需求（子宮切除）；

有生育需求（一線推薦LNG-IUS，其他）。

無非子宮內(nèi)膜典型增生的管理

◆ 消除危險因素；

◆ 危險因素能夠被消除的患者可以推薦隨訪觀察疾病進(jìn)展（子宮內(nèi)膜活檢為主）。但同時應(yīng)告知患者相比隨訪觀察如果采取藥物（孕激素）治療可以有更高的消退率。

◆ 隨訪觀察未見疾病消退以及有子宮異常出血的女性應(yīng)采取藥物治療：LNG-IUS（一線推薦）、口服孕激素。

◆ 存在以下指征時，考慮手術(shù)治療（子宮全切術(shù)）

● 隨訪中進(jìn)展為內(nèi)膜不典型增生。

● 接受藥物治療12個月以上無組織學(xué)緩解。

● 孕激素治療完成后再次出現(xiàn)內(nèi)膜增生。

● 流血癥狀持續(xù)存在。

● 拒絕進(jìn)行內(nèi)膜隨訪或藥物治療。

注：不推薦應(yīng)用子宮內(nèi)膜消融術(shù)，因為這一治療方式不能保證完全和持久的內(nèi)膜消除，且術(shù)后繼發(fā)的宮腔粘連可能影響后續(xù)的內(nèi)膜組織學(xué)監(jiān)測。

拒絕接受LNG-IUS治療的病例可以選擇連續(xù)口服孕激素（醋酸甲羥孕酮 10~20mg/d或炔諾酮 10~15mg/d）。不推薦周期性口服孕激素，因為與連續(xù)用藥或LNG-IUS相比，這種用藥方法誘導(dǎo)緩解的效果并不理想。

子宮內(nèi)膜增生的孕激素治療

臨床上對子宮內(nèi)膜增生尚無統(tǒng)一的內(nèi)分泌治療方案。

對以子宮內(nèi)膜單純性、復(fù)雜性和輕度不典型性增生可采用孕激素周期性用藥，如口服MPA 8mg/d，每個月治療20d；對于子宮內(nèi)膜中、重度不典型性增生可采用大劑量孕激素連續(xù)用藥，如口服MPA 200~500mg/d，或醋酸甲地孕酮 160~320mg/d，3個月后取子宮內(nèi)膜組織復(fù)查病理結(jié)果決定進(jìn)一步的治療方案。

一般中、重度子宮內(nèi)膜不典型增生，孕激素治療以3個月為1個療程，沒完成1個療程治療均應(yīng)刮取子宮內(nèi)膜病檢，根據(jù)內(nèi)膜對藥物反應(yīng)情況，決定下一步治療。若子宮內(nèi)膜出現(xiàn)分泌反應(yīng)或萎縮、無增生現(xiàn)場，提示內(nèi)膜轉(zhuǎn)化較好，可停藥或再鞏固治療1個療程；若治療后子宮內(nèi)膜增生雖有好轉(zhuǎn)但并未完全恢復(fù)正常，可增加劑量重復(fù)治療；若治療后病變無好轉(zhuǎn)而加重或發(fā)生癌變，改行手術(shù)治療。

相比口服孕激素，LNG-IUS全身吸收少，副作用小。口服孕激素可孕期明顯的不良反應(yīng)，應(yīng)用LNG-IUS宮內(nèi)局部釋放孕激素可減少全身系統(tǒng)對激素的吸收，同時不應(yīng)考慮依從性，可以減少不良反應(yīng)。LNG-IUS應(yīng)用于無非典型增生有效性更高。LNG-IUS應(yīng)用于無非典型性增生復(fù)發(fā)風(fēng)險更低。LNG-IUS應(yīng)用于無非典型性增生子宮切除風(fēng)險更低。

無非典型子宮內(nèi)膜增生的治療及隨訪計劃推薦

◆ 不論采取LNG-IUS或口服孕激素治療，都應(yīng)持續(xù)至少6個月以上。

◆ 無生育需求女性，推薦LNG-IUS放置5年，以防止復(fù)發(fā)。

◆ 推薦每間隔6個月進(jìn)行隨訪。

◆ 至少連續(xù)兩次隨訪子宮內(nèi)膜活檢陰性才可終止隨訪。

◆如果女性陰道不規(guī)則出血復(fù)發(fā)預(yù)示子宮內(nèi)膜增生有可能復(fù)發(fā)，需要再次就診。

◆ 如果女性具有高復(fù)發(fā)危險因素如BMI≥35或采取口服孕激素治療的女性，在連續(xù)兩次隨訪子宮內(nèi)膜活檢陰性后推薦長期隨訪。

◆ 每年一次隨訪行子宮內(nèi)膜活檢。

至少隨訪兩年，直到連續(xù)兩次陰性才可終止隨訪

◆ 最佳的臨床隨訪計劃因缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)尚不明確。

◆ 但是相關(guān)的觀察性研究支持每6個月進(jìn)行一次子宮內(nèi)膜活檢。

◆ 直到連續(xù)兩次陰性以確認(rèn)疾病消退。