支氣管哮喘(bronchial asthma)，哮喘是一種表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性咳嗽、喘鳴和呼吸困難，并伴有氣道高反應(yīng)性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。

　　哮喘是一種嚴(yán)重危害兒童身體健康的常見(jiàn)慢性呼吸道疾病，其發(fā)病率高，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的慢性病程，嚴(yán)重影響了患兒的學(xué)習(xí)、生活及活動(dòng)，影響兒童青少年的生長(zhǎng)發(fā)育。不少兒童哮喘患者由于治療不及時(shí)或治療不當(dāng)最終發(fā)展為成人哮喘而遷延不愈，肺功能受損，部分患者甚至完全喪失體力活動(dòng)能力。嚴(yán)重哮喘發(fā)作，若未得到及時(shí)有效治療，可以致命。有關(guān)哮喘的定義、病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、免疫學(xué)、病理生理學(xué)及診斷和治療原則等，兒童與成人基本上相似，但兒童和成人哮喘在某些方面仍然存在著差異。哮喘兒童正處于智能、身體、心理及免疫系統(tǒng)等不斷生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，尤其在免疫學(xué)和病理生理學(xué)等方面，兒童哮喘有其特殊的方面。

　　小兒哮喘病因：

　　世界各地哮喘的發(fā)病率在0.1%～32%之間，差異接近300倍，其原因可能與遺傳基因、年齡、地理位置、氣候、環(huán)境、種族、工業(yè)化、城市化、室內(nèi)裝修、生活水平、飲食習(xí)慣等有關(guān)。

　　誘因

　　1、過(guò)敏原：過(guò)敏物質(zhì)大致分為三類：

　　(1)引起感染的病原體及其毒素。小兒哮喘發(fā)作常和呼吸道感染密切相關(guān)，嬰幼兒哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致，主要病原體是呼吸道病毒，如合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感、副流感病毒等?，F(xiàn)已證明合胞病毒感染可因發(fā)生特異性IgE介導(dǎo)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生喘息。其它如鼻竇炎、扁桃體炎、齲齒等局部感染也可能是誘發(fā)因素。

　　(2)吸入物：通常自呼吸道吸入，國(guó)內(nèi)應(yīng)用皮膚試驗(yàn)顯示，引起哮喘最主要過(guò)敏原為塵螨、屋塵、霉菌、多價(jià)花粉(蒿屬、豚草)、羽毛等，亦有報(bào)告接觸蠶發(fā)哮喘，特別是螨作為吸入性變應(yīng)原，在呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病中占有一定重要地位，兒童期對(duì)螨的過(guò)敏比成人為多，春秋季是螨生存地最短短適宜季節(jié)，因此塵螨性哮喘好發(fā)于春秋季，且夜間發(fā)病者多見(jiàn)。此外，吸入變應(yīng)原所致哮喘發(fā)作往往與季節(jié)、地區(qū)和居住環(huán)境有關(guān)，一旦停止接觸，癥狀即可減輕或消失。

　　(3)食物：主要為異性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、魚(yú)蝦、香料等，食物過(guò)敏以嬰兒期為常見(jiàn)，4～5歲以后逐漸減少。

　　2、非特異性刺激物質(zhì)：如灰塵、煙(包括香煙及蚊香)、氣味(工業(yè)刺激性氣體、烹調(diào)時(shí)油氣味及油膝味)等。這些物質(zhì)均為非抗原性物質(zhì)，可刺激支氣管粘膜感覺(jué)神經(jīng)末梢及迷走神經(jīng)，引起反射性咳嗽和支氣管痙攣，長(zhǎng)期持續(xù)可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，有時(shí)吸入冷空氣也可誘發(fā)支氣管痙攣。有學(xué)者認(rèn)為空氣污染日趨嚴(yán)重，也可能是支氣管哮喘患病率增加重要原因之一。

　　3、氣候：兒童患者對(duì)氣候變化很敏感，如氣溫突然變冷或氣壓降低，?？杉ぐl(fā)哮喘發(fā)作，因此，一般春秋兩季兒童發(fā)病明顯增加。

　　4、精神因素：兒童哮喘中精神因素引起哮喘發(fā)作雖不如成人為明顯，但哮喘兒童也常受情緒影響，如大哭大笑或激怒恐懼后可引起哮喘發(fā)作。有學(xué)者證明在情緒激動(dòng)或其它心理活動(dòng)障礙時(shí)常伴有迷走神經(jīng)興奮。

　　5、遺傳因素：哮喘具有遺傳性，患兒家庭及個(gè)人過(guò)敏史，如哮喘、嬰兒濕疹、蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎等的患病率較一般群體為高。

　　6、運(yùn)動(dòng)：國(guó)外報(bào)道約90%哮喘患兒，運(yùn)動(dòng)?？杉ぐl(fā)哮喘，又稱運(yùn)動(dòng)性哮喘，多見(jiàn)于較大兒童，劇烈持續(xù)(5-10分鐘以上)的奔跑以后最易誘發(fā)哮喘，其發(fā)生機(jī)理是百免疫性的。

　　7、藥物：藥物引起的哮喘也較常見(jiàn)。主要有兩類藥物，一類是阿斯匹林及類似的解熱鎮(zhèn)痛藥，可造成所謂內(nèi)源性哮喘，如同時(shí)伴有鼻竇炎及鼻息肉，則稱為阿斯匹林三聯(lián)癥。其它類似藥物有消炎痛、甲滅酸等。引起哮喘的機(jī)理可能為阿斯匹林抑制前列腺素合成，導(dǎo)致cAMP含量減少，釋放化學(xué)介質(zhì)引起哮喘，這類哮喘常隨年齡增長(zhǎng)而減少，青春期后發(fā)病見(jiàn)少。另一類藥物為作用于心臟的藥物，如心得安、心得平等可阻斷β受體而引起哮喘，此外很多噴霧吸入劑亦可因刺激咽喉反射性引起支氣管痙攣，如色甘酸鈉、痰易凈等，其它如碘油造影，磺胺藥過(guò)敏也?？烧T發(fā)哮喘發(fā)作。

　　小兒哮喘癥狀：

　　1、起病

　　起病或急或緩，嬰幼兒發(fā)病前，往往有1～2日的上呼吸道感染，與一般支氣管炎類似。年長(zhǎng)兒起病比較急，且多在夜間，可能與夜間氣候變化;室內(nèi)積存較多的變應(yīng)原如螨及屋塵等以及血內(nèi)腎上腺素在夜間分泌減少有關(guān)。發(fā)作大多經(jīng)幾小時(shí)至一日后逐漸平復(fù)。特別嚴(yán)重的病例，起病一開(kāi)始即呈危重型哮喘，或持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，甚至數(shù)日，稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。

　　2、發(fā)作時(shí)癥狀

　　患兒煩躁不安，出現(xiàn)呼吸困難，以呼氣困難為著，往往不能平臥，坐位時(shí)聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難。有時(shí)喘鳴音可傳至窒外?；純好嫔n白、鼻翼扇動(dòng)、口唇、指甲紫紺，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安，往往顯示危重狀態(tài)，應(yīng)予積極處理。

　　發(fā)病初起僅有干咳，以后即表現(xiàn)為喘息癥狀，隨支氣管痙攣緩解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐漸平復(fù)。有的患兒咳嗽劇烈可致上腹部肌肉疼痛?？砂榛虿话橛邪l(fā)熱。胸部體征的吸氣時(shí)出現(xiàn)胸凹陷等三凹征，而呼氣時(shí)因胸廓內(nèi)壓增高，在胸骨上凹及肋間隙反見(jiàn)凸出，同時(shí)頸靜脈顯著怒張。叩診兩肺呈鼓音，并有膈肌下移，心濁音界縮小，提示已發(fā)生肺氣腫(但在兒童患獨(dú)，此種肺氣腫體征在病情緩解時(shí)多自行消失，故稱肺充氣征)。此時(shí)呼吸音減弱，全肺可聞喘鳴音及干性羅音。嚴(yán)重病例，尤其哮喘持續(xù)狀態(tài)，兩肺幾乎吸不到呼吸音，并由于肺動(dòng)脈痙攣而致右心負(fù)荷增加，以及嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致心功能衰竭。

　　臨床表現(xiàn)也隨引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原而異。由上呼吸道感染引起者，胸部?？陕劯?、濕羅音，并伴發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)增多等現(xiàn)象。如為吸入變應(yīng)原引志者，先多伴有鼻癢、流清涕、打嚏、干咳，然后出現(xiàn)喘憋。對(duì)食物有高度敏感者，大都不發(fā)熱，除發(fā)生哮喘癥狀外常有口唇及面部浮腫、嘔吐、腹痛、腹瀉及蕁麻疹等癥狀，多于進(jìn)食后數(shù)分鐘出現(xiàn)。如對(duì)食物敏感度較輕，則發(fā)生癥狀比較遲緩，往往只有輕度哮喘或呼吸困難。

　　3、發(fā)作間歇期癥狀

　　此時(shí)雖無(wú)呼吸困難，表現(xiàn)如正常兒童，但仍可自覺(jué)胸部不適。由于導(dǎo)致支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應(yīng)原時(shí)可立即觸發(fā)哮喘發(fā)作，但多數(shù)患兒癥狀可全部消失，肺部聽(tīng)不到哮鳴音。

　　支氣管哮喘患兒的痰液一般是無(wú)色粘稠而透明的，有時(shí)呈泡沫狀，伴有細(xì)菌感染時(shí)痰液可轉(zhuǎn)黃。痰中可查到大量嗜酸粒細(xì)胞，有時(shí)可見(jiàn)到夏一科氏(Chancot-Lyden)結(jié)晶，后者是嗜0于低分子量的多肽。多數(shù)患兒痰粘稠不易咯出，量少，特癥狀緩解時(shí)，則于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困難明顯改善。但在嬰幼兒及學(xué)齡前兒童，痰液大部分咽下。

　　4、慢性反復(fù)發(fā)作癥狀

　　哮喘本身為一慢性疾病，但有的患兒常年發(fā)作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短，大多是由于急性發(fā)作控制不利或反復(fù)感染而發(fā)生的結(jié)果。由于長(zhǎng)期支氣管痙攣，氣道阻力增加而致肺氣腫。體格檢查可見(jiàn)胸部呈桶狀，前后徑加大，肺底下移，心臟相對(duì)濁音界縮小。有時(shí)雖無(wú)急性發(fā)作，但活動(dòng)后亦常感胸悶氣急，肺部?？陕劶跋胍簦蚪?jīng)常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而發(fā)生肺不張，大多見(jiàn)于右肺中葉。有的發(fā)展成支氣管擴(kuò)張，大多見(jiàn)于右肺中葉。有的發(fā)展成支氣管擴(kuò)張，偶見(jiàn)合并縱隔氣腫或氣胸。嚴(yán)重者有程度不等的心肺功能損害，甚至發(fā)生肺源性心臟病。對(duì)合并變態(tài)?生鼻炎的患兒，亦可發(fā)展成慢性鼻竇炎、中耳炎。隨著病程遷延，氧代謝障礙加重，這些患兒常表現(xiàn)身材矮小，營(yíng)養(yǎng)不良，駝背，往往呈類似件會(huì)面的狀態(tài)。

　　小兒哮喘治療護(hù)理：

　　盡管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但只要按照GINA和中國(guó)哮喘防治指南的治療方案規(guī)范地長(zhǎng)期治療，絕大多數(shù)患兒的哮喘癥狀能得到理想的控制，減少?gòu)?fù)發(fā)乃至不發(fā)作，能與正常兒童一樣生活、學(xué)習(xí)和活動(dòng)。

　　一、治療目標(biāo)

　　1、應(yīng)該積極地治療，爭(zhēng)取完全控制癥狀。

　　2、保護(hù)和維持盡可能正常的肺功能。

　　3、避免或減少藥物的不良反應(yīng)。為了達(dá)到上述目標(biāo)，關(guān)鍵是制定合理的治療方案和堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。吸入療法是達(dá)到較好療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。

　　二、急性發(fā)作的治療

　　1、治療目的：

　　(1)盡快緩解氣道阻塞;

　　(2)糾正低氧血癥;

　　(3)維持合適的通氣量;

　　(4)恢復(fù)肺功能，達(dá)到完全緩解;

　　(5)預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作;

　　(6)防止并發(fā)癥;

　　(7)建立系統(tǒng)長(zhǎng)期的治療方案，爭(zhēng)取達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定。

　　2、治療措施：

　　(1)一般措施：

　　A、糾正低氧血癥：嚴(yán)重的低氧血癥可導(dǎo)致多器官功能損害，甚至死亡。應(yīng)盡快吸氧(鼻管或面罩)，通常需要吸入比較高的氧流量(3～8L/min)才能糾正低氧血癥，使血氧飽和度達(dá)到95%以上。

　　B、注意液體補(bǔ)充，避免痰液黏稠。但補(bǔ)液量不宜過(guò)多，以免誘發(fā)急性肺水腫。

　　C、監(jiān)測(cè)血鉀濃度：糖皮質(zhì)激素及β2受體激動(dòng)藥均可引起低鉀血癥，故用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，根據(jù)血鉀水平予以補(bǔ)鉀。

　　(2)迅速緩解氣道痙攣：

　　A、β2受體激動(dòng)藥：首選霧化吸入作為第一線治療。

　　靜脈注射β2受體激動(dòng)藥的支氣管擴(kuò)張作用并不優(yōu)于吸入藥物，且易產(chǎn)生手顫、心率增快、心率失常等不良反應(yīng)，故不宜常規(guī)使用，僅用于：哮喘嚴(yán)重發(fā)作，已出現(xiàn)呼吸淺弱，甚至昏迷或呼吸心搏驟停;經(jīng)霧化吸入足量β2受體激動(dòng)藥加抗膽堿能藥物及全身使用皮質(zhì)激素未能控制喘息癥狀者。靜脈滴注沙丁胺醇推薦劑量為0.1～0.2μg/(kg•min)。在無(wú)上述藥物的醫(yī)療單位，可使用腎上腺素0.01～0.02mg/kg皮下注射，但有明顯的心率增快，血壓升高等不良反應(yīng)，而且維持作用時(shí)間短(<1h)。

　　B、抗膽堿能藥物：吸入抗膽堿能藥物的支氣管擴(kuò)張作用不如β2受體激動(dòng)藥，且起效慢，故不推薦單獨(dú)使用。但在吸入β2受體激動(dòng)藥的同時(shí)，聯(lián)用抗膽堿能藥物可增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張作用并延長(zhǎng)作用時(shí)間，通常不會(huì)增加不良反應(yīng)。

　　C、茶堿：茶堿在哮喘急性發(fā)作中的作用一直有爭(zhēng)議。目前認(rèn)為，在吸入足量β2受體激動(dòng)藥的基礎(chǔ)上再用茶堿不能增加支氣管擴(kuò)張效果，卻有增加副作用的危險(xiǎn)，通常在急診室治療的前4h不推薦使用。但對(duì)于因重度及危重哮喘發(fā)作而需住院的病人建議靜脈使用氨茶堿。

　　D、糖皮質(zhì)激素：哮喘急性發(fā)作時(shí)全身使用激素的指征：中-重度哮喘發(fā)作;對(duì)吸入β2受體激動(dòng)藥反應(yīng)不佳;已長(zhǎng)期口服激素的基礎(chǔ)上仍出現(xiàn)病情惡化;既往有因哮喘急性發(fā)作而導(dǎo)致呼吸衰竭或需口服激素的病史。

　　(3)人工通氣：

　　人工通氣是搶救嚴(yán)重哮喘發(fā)作引起的呼吸衰竭的重要手段。目前尚未有公認(rèn)的插管通氣的指征。參考的插管通氣指征：呼吸停止;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;進(jìn)行性呼吸性酸中毒;頑固性低氧;神志改變;極度疲勞。

　　綜合判斷和動(dòng)態(tài)觀察治療后的變化更有利于準(zhǔn)確判斷插管的合理時(shí)機(jī)。在綜合判斷時(shí)要注意下列因素：

　　A、神志狀態(tài)：極度疲勞狀態(tài)、嗜睡、意識(shí)模糊，甚至呼吸減慢，節(jié)律不規(guī)則時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行人工通氣。切忌等到呼吸心臟停搏才考慮氣管插管人工通氣。

　　B、治療后的反應(yīng)：嚴(yán)重哮喘發(fā)作經(jīng)積極系統(tǒng)治療后病情進(jìn)一步加重，應(yīng)及早插管通氣。

　　C、嚴(yán)重呼吸困難：如果主要表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，而無(wú)明顯疲勞或衰竭狀態(tài)，可以在積極使用平喘藥物的同時(shí)，試用無(wú)創(chuàng)鼻(面)罩正壓通氣，可以延緩衰竭的發(fā)生，為平喘藥物發(fā)揮作用爭(zhēng)取時(shí)間。但應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣后有加重跡象者，應(yīng)盡快插管。

　　D、發(fā)作的形式：快速起病的嚴(yán)重喘息，通常可通過(guò)積極的平喘治療而緩解;慢性反復(fù)喘息和長(zhǎng)期應(yīng)用平喘藥物的基礎(chǔ)上的急性加重，對(duì)平喘藥物反應(yīng)較差，緩解也比較緩慢，所以宜盡早插管。

　　(4)其他的治療及注意事項(xiàng)：

　　A、抗生素并非治療哮喘急性發(fā)作的直接措施，僅用于有發(fā)熱、黃膿痰等提示合并感染的病人。

　　B、糾正嚴(yán)重酸中毒和調(diào)整水電解質(zhì)平衡，合并代謝性酸中毒時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿。

　　C、綜合治療：包括氣道護(hù)理、胃黏膜保護(hù)等。

　　D、吸入黏液溶解劑對(duì)治療哮喘發(fā)作無(wú)明顯效果，在重癥發(fā)作中還可加重咳嗽或氣流受限。

　　E、在哮喘急性發(fā)作時(shí)，無(wú)機(jī)械通氣條件下禁用鎮(zhèn)靜劑。