胎兒窘迫診斷標準之羊水檢測(B超跟羊膜鏡)

胎兒生活于羊水中，由于羊水與胎兒的特殊密切關系，可以利用羊水的性狀及其量的異常，了解胎兒缺氧情況，判斷胎兒安危。

羊水量：羊水減少的臨床表現是子宮底高度及腹圍均小于妊娠月份，腹部捫診子宮緊裹胎體，缺乏羊水振波感，胎兒活動受限，形成缺氧環境，估計羊水量過少是判斷胎兒安危的重要信號之一，羊水越少，發生胎兒窘迫及新生兒窒息率越高，胎兒心電圖檢測QRS波振幅明顯增高。

判斷羊水量通常采用B超觀察羊水暗區的大小：

最大羊水池深度(AFV)的測定：AFV指不含臍帶的最大羊水暗區的垂直深度，在正常妊娠晚期為(5.1±2.1)cm，AFV>8cm為羊水過多，<3cm為羊水過少，≤2cm為中度過少，≤1cm系羊水重度過少。

羊水指數(AFI)的測定：按孕婦腹部4個象限分別測量各自羊水池垂直深度，四個象限值之和為羊水指數，通常AFI≤5cm為羊水過少，5～8cm為羊水偏少，10～24cm為正常，AFI可糾正AFV僅測量單個羊水池深度所出現的片面性，臨床檢測效果較好。

羊水胎糞污染度：正常羊水應是無色略渾濁的液體，當胎兒血氧含量降至30%以下時，新生兒不良結局明顯升高，且伴有胎糞排出，根據胎糞污染度，可判斷胎兒缺氧的輕重，臨床往往用B超，羊水鏡或破膜后觀察羊水的性狀作為判斷胎兒宮內缺氧的指標。

羊水胎糞污染的診斷方法：

羊膜鏡檢查：是在妊娠晚期從宮頸管透過胎膜觀察羊水的內鏡技術，根據羊水性狀能早期發現胎兒宮內窘迫。

胎糞污染羊水的程度可分為三度。一度污染時羊水呈淡綠色，稀薄。二度污染時，羊水呈綠色，較稠，可污染胎兒皮膚、黏膜及臍帶，多為急性胎兒缺氧的表現。三度污染時，羊水中混有大量黃褐色胎便，質稠厚，量少，是胎兒窘迫明顯的表現。胎膜、胎盤、胎兒皮膚及指甲被染成黃褐色，提示胎兒缺氧已超過6小時，處于危急狀態。

臨床觀察：破膜后，若羊水二度提示胎兒可能出現缺氧;二度以上提示胎兒中，重度缺氧，可能為急性胎兒窘迫;三度提示胎兒缺氧已超過6h，處于危急狀態。

胎兒窘迫診斷標準之臍帶血診斷(分妊娠期和分娩后)

孕期臍血監測可以反映胎兒酸堿狀態平衡或失調的真實情況，對胎兒窘迫有較高的診斷準確率，正常胎兒臍靜脈血的pH值較母體低，PCO2則較高，PO2下降，胎血漿緩沖堿(BBP)和BE值與母血相似，從酸堿平衡方程圖解分析結果，胎兒應劃為“呼吸性酸中毒”狀態。

妊娠期臍血的采集法：在B超導向下，經母體腹部行臍血管穿刺，用肝素化注射器抽出臍靜脈血2～4ml密封后送檢，臍帶穿刺部位：距胎盤根部1cm處;距胎臍窩1cm處;隨機選擇游離段，但通常以胎盤根部或胎兒臍窩處較為固定，穿刺易成功。

臍血管穿刺在妊娠18周至足月妊娠均可進行，以妊娠20～22周最佳，因臍帶穿刺抽血技術要求高，且有一定危險性，出血率為23～37%;胎兒丟失發生率 0.8%～1.6%，孕婦一般不易接受，但與胎盤穿刺，胎兒鏡采血相比，具有相對安全，簡便的優點，適用于產前胎兒窘迫診斷。

分娩后采血法：當新生兒出生尚未呼吸前即用兩把血管鉗鉗夾一段臍帶，以肝素化注射器分別抽出臍靜脈血1～2ml 2份，密封后立即送檢，通過臍血氣分析可客觀反映新生兒出生時狀況：胎兒窘迫的原因;評價各種病理情況對酸堿平衡和氧供的影響;指導新生兒窒息的處理;判斷新生兒預后。

胎兒窘迫診斷標準之無應激試驗(NST)

NST正常是指在20min內至少有3次胎心加速，每次加速的幅度至少15次/min，持續時間最少15s，胎心變化范圍為110～160次/min，基線變異范圍為6-25次/min。對于孕周<32周者，胎心率加速的定義為每次加速的幅度≥10次/分，持續時間≥10s。當NST反復異常時，往往提示胎兒宮內窘迫，需要特別重視。建議：當NST正常、胎動正常、沒有羊水過少時不需要進行BPS等其他檢查;NST應該盡快(最好在24小時內)由受過專門培訓的人員判讀結果;一旦明確為NST結果異常，應立即通知通知醫師，查看圖紙并記錄和處理。

注意：NST是傳統、經典、快捷而敏感的胎兒監護方法，但受胎兒生理性睡眠周期、母體體位、藥物等因素影響，可能出現NST無反應假象，影響臨床判斷。為鑒別是否為胎兒生理性睡眠周期，可以采取推動胎體、聲振刺激、母親更換體位、延長監護時間等方法，也可采取24小時內復查NST或行OCT(催產素激惹試驗)、胎兒生物物理評分等檢查進一步確診。

胎兒窘迫診斷標準之宮縮應力試驗(CST)或催產素激惹試驗(OCT)

CST/OC是鑒別胎兒窘迫和胎兒生理性應激反應的主要手段。產程早期即行CST/OCT30min，對以后的產程進展有很好的預測作用。進行CST/OCT需遵循以下幾個原則：CST/OCT結果正常時，可給予間斷性監護(除非有其他指征及產程延長);CST/OCT結果可疑時，應持續監護;CST/OCT結果明顯異常時，應結合羊水量對胎兒儲備力進行評價，儲備力較低的胎兒應進行早期干預;對使用縮宮素，硬膜外麻醉以及有羊水污染的產婦，CST/OCT的監護要更加嚴密。在監護過程中，應特別重視和區別3種胎心減速：

1、晚期減速，其特點是胎心減速常在宮縮高峰后的30-40s出現，幅度較小，為10-20次/min，宮縮結束后30s胎心回到原來的基線上。此類減速為病理性，提示胎盤儲備功能不良要特別重視。

2、變異減速，表現為胎心減速與宮縮的關系不定、減速快，恢復亦快，提示存在臍帶因素。

3、早期減速，表現為胎心減速與宮縮同步，多出現在活躍期之后，一般認為屬生理性，是胎頭受壓反射性引起心率減慢。若早期減速幅度過大、出現過早、頻率過高，常提示存在臍帶因素或羊水過少，應引起重視。

胎兒窘迫診斷標準之胎兒頭皮血pH測定

胎兒頭皮血pH測定為確定胎兒有無酸中毒的一個有效檢測手段，是評價胎兒體內酸堿狀況、氣體代謝及物質代謝的一個金標準。通常認為Ph<7.20為酸中毒，Ph7.20～7.25為可疑酸中毒，Ph7.25～7.35為正常。酸中毒是急性胎兒窘迫的一大癥狀。

注意：為減少性傳播疾病的母嬰垂直傳播的概率，確定感染了單純皰疹病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒的產婦不應進行此項檢查。

胎兒窘迫診斷標準之慢性胎兒窘迫

1、胎盤功能檢查 測定24小時尿E3值，并動態連續觀察，若急聚減少30%～40%，或于妊娠末期連續多次測定24小時尿E3值在10mg以下者，表示胎兒胎盤功能減退。

2、胎心監測 連續描述孕婦胎心率20～40分鐘，正常胎心率基線為120～160次/分。若胎動時胎心率加速不明顯，基線變異率<3次/分，提示存在胎兒窘迫。

3、胎動計數 妊娠近足月時，胎動>20次/24小時。計算方法可囑孕婦早、中、晚自行監測各1小時胎動次數，3次的胎動次數相加乘以4，即為接近12小時的胎動次數。胎動減少是胎兒窘迫的一個重要指標，每日監測胎動可預知胎兒的安危。胎動消失后，胎心在24小時內也會消失，故應注意這點，以免貽誤搶救時機。胎動過頻則往往是胎動消失的前驅癥狀，也應予以重視。

4、羊膜鏡檢查 見羊水混濁呈黃染至深褐色，有助于胎兒窘迫診斷。

胎兒窘迫診斷標準之急性胎兒窘迫

1、胎心率變化 胎心率是了解胎兒是否正常的一個重要標致：胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(孕婦心率不快的情況下);胎心率<120次/分，尤其是<100次/分，為胎兒危險征;出現胎心晚期減速、變異減速或(和)基線缺乏變異，均表示胎兒窘迫。胎心率異常時需詳細檢查原因。胎心改變不能只憑一次聽診而確定，應多次檢查并改變體位為側臥位后再持續檢查數分鐘。

2、羊水胎糞污染 胎兒缺氧，引起迷走神經興奮，腸蠕動亢進，肛門括約肌松弛，使胎糞排入羊水中，羊水呈綠色、黃綠色，進而呈混濁的棕黃色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。

3、胎動 急性胎兒窘迫初期，先表現為胎動過頻，繼而轉弱及次數減少，進而消失。

4、酸中毒 破膜后，檢查胎兒頭皮血進行血氣分析。診斷胎兒窘迫的指標有血pH<7.20，PO2<1.3kPa(10mmHg)，PCO2>8.0kPa(60mmHg)。

健康小提示

目前對胎兒窘迫的診斷尚無統一標準，多指標檢測比單一指標更有助于準確判斷胎兒宮內情況，同時還要結合孕婦的高危因素、孕周、產程進展等情況綜合判斷。