什么兒童營養性佝僂病？如何診斷、治療和預防？
談到兒童補鈣的話題，很多家長特別關心，生怕自己的寶寶缺鈣，特別當寶寶出現出汗多、出牙遲、走路晚、肋骨外翻等情況時，聽別人說孩子缺鈣了需要補鈣，可能就開始給寶寶補起鈣了。2016年1月發表在 J Clin Endocrinol Metab上的《營養不良性佝僂病的預防與管理全球共識建議》（以下稱“全球共識”）給出答案和診斷標準，這個共識是來自包括中國在內的11個國際學會組織制定。
1. 如何診斷兒童營養性佝僂病？
通常所說的“缺鈣”在醫學上稱為佝僂病，營養性佝僂病（Nutritional rickets，NR）是由于兒童維生素D缺乏和/或攝入不足導致的軟骨細胞分化障礙、生長板鈣化及類軟骨鈣化障礙。
營養性佝僂病的診斷需要結合病史、體格檢查、生化檢查、攝X線片。病史包括包括是否補充維生素D、是否經常戶外活動、每天鈣攝入是否充足、是否有佝僂病的癥狀等，體格檢查一般由醫生對患兒進行專業檢查看是否有佝僂病的特征性表現，如嬰兒顱軟、肋骨上有串珠樣改變、腿是否有超出正常范圍的內翻或外翻等。如果有可疑癥狀，還可以通過生化檢查檢測血液中維生素D的水平，根據參考標準來判斷。而手腕攝X線片可以進一步來確診。
維生素D缺乏的診斷標準：
血清25羥維生素D3 ： ＜30nmol/L，缺乏； ：30~50nmol/L，不足； ＞50nmol/L，充足；而>250 nmol/l為中毒。
鈣的攝入標準：
0~6月齡和6~12月齡的嬰兒每天應分別攝入200毫克/天和260毫克/天的鈣，1歲以后攝入的鈣：>500毫克/天為充足，300~500毫克/天為不足，<300毫克/天為缺乏。1歲以后的兒童每天攝入的鈣不足300毫升，就會導致佝僂病，無論機體維生素D是否缺乏。
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年齡 |
全球共識推薦 （毫克/天） |
中國營養學會推薦 （毫克/天） |
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0~6月齡 |
200 |
200 |
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6~12月齡 |
260 |
250 |
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>1歲 |
>500 |
600~1200 |
2. 營養性佝僂病的癥狀表現
營養性佝僂病對嬰幼兒生長發育極為不利，還可引起低鈣性心肌病，甚至導致死亡。其不良影響會持續到成年時期，引發諸如肌病、癲癇發作、肺炎、終生畸形和殘疾、發育障礙等后遺癥。營養性佝僂病患者往往容易出現四肢和骨盆畸形、骨骼疼痛以及肌無力等表現。通過手腕攝X片證實的佝僂病，有發生骨折的風險。
佝僂病的骨骼癥狀：
l 腕關節及踝關節腫脹
l 囟門閉合延遲（正常情況下一般2歲前閉合）
l 牙齒萌出延遲（10月齡前無切牙萌出，18個月前無臼齒萌出）
l 腿畸形（膝內翻、膝外翻、風蝕樣畸形）
l 串珠肋
l 額隆起
l 顱骨軟化（通常在前3個月骨縫觸診時明顯）
l 骨痛、躁動、易激惹
影像學特征：
l 干骺端向外展開、磨損如毛刷樣、凹陷成杯口狀
l 生長板寬厚
l 骨質疏松
l 骨盆畸形包括出口狹窄
l 微小創傷性骨折
非骨骼系統特征：
l 低鈣癥性癲癇和抽搐
l 低鈣血癥性擴張型心肌病（心臟衰竭、心律失常、心臟驟停、死亡）
l 生長發育遲緩或停滯
l 肌無力導致大肌肉運動發育延遲
l 顱內壓升高
3. 營養性佝僂病的預防和治療
（1）維生素D的預防劑量
為了預防維生素D的缺乏，嬰兒每天攝入的維生素D應為400 IU/d（10 μg/d），無論是母乳喂養、混合喂養還是人工喂養。12個月以上的兒童及成人，通過飲食和/或營養素補充劑來達到維生素D的需求，至少600 IU/d（15 μg/d）。
（2）治療營養性佝僂病的維生素D及鈣劑量
維生素D最小劑量為2000 IU/d（50 μg）至少持續3個月；鈣500 mg/d，無論是飲食攝入還是使用補充劑，應和維生素D常規聯用。一般還是推薦口服治療，可以更加迅速地恢復25-OHD 水平。對于日常治療，D2和D3同樣有效。當單藥大劑量使用時，推薦維生素D3，因為其較維生素D2有更長的半衰期。維生素D治療應至少持續12周，一些兒童可能治療時間更長。
營養性佝僂病維生素D治療劑量
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年齡 |
日劑量/IU,共90天 |
單次劑量 |
維持日劑量/IU |
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<3月齡 |
2000 |
無推薦 |
400 |
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3~12月齡 |
2000 |
50,000 |
400 |
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1~12歲 |
3000-6000 |
150,000 |
600 |
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>12歲 |
6000 |
300,000 |
600 |
4. 如何識別兒童佝僂病的危險因素？
育齡女性應避免維生素D缺乏，每日應攝入600 IU維生素D。妊娠女性同樣應攝入維生素D 600 IU/d，且最好與其他補充劑如鐵和葉酸同時補充。就嬰兒而言，除了每日攝入400 IU維生素D外，輔食添加應不遲于26周，其中應包括富含鈣的食物，如芝麻、豆制品等。兒童期及青春期應保證至少500 mg/d的鈣攝入。此外，由于紫外線能促進皮膚維生素D3前體的合成，限制日照會增加維生素D缺乏和營養性佝僂病的風險。但曬太陽會增加皮膚癌的風險，且沒有一個安全閾值既能讓機體合成足夠的維生素D又不增加皮膚癌的風險，嬰幼兒應避免強光直曬。
5. 營養性佝僂病和骨軟化癥的危險因素
(1)母體因素:
l 維生素D缺乏
l 深色皮膚色素沉著
l 全身皮膚遮蓋
l 冬/春季高緯度地區
l 其他原因導致日照受限如室內生活為主、殘疾、空氣污染、云層遮蓋等
l 低鈣飲食
l 貧困、營養不良、特殊飲食習慣
(2)嬰兒/兒童期因素：
l 母親原因導致的新生兒維生素D缺乏
l 嬰兒期未補充維生素D
l 母乳喂養時間過長，6個月以后未恰當添加輔食
l 冬/春季高緯度地區
l 低維生素D飲食
l 低鈣飲食
l 貧困、營養不良、特殊飲食習慣
參考文獻：
2. 劉湘云，等主編. 兒童保健學（第四版），江蘇科學技術出版社，2014
3. 中國營養學會. 中國居民膳食營養素參考攝入量速查手冊（2013）. 中國標準出版社，2014
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