1、腫瘤標記物的臨床疑惑?

在臨床中，經(jīng)常見到卵巢癌患者CA125敏感且降幅很好，但CA724、CA199等卻異常升高，這種情況下CA724、CA199并不能反應病情，除非是連續(xù)幾次檢查，超過正常范圍后，還有成倍的上漲，才需要特別關(guān)注。若漿液性卵巢癌患者CA125為陽性，則其他的腫瘤標記物沒有太多的臨床價值。

另外特別說明一下CA125和HE4。

首先，CA125的靈敏度優(yōu)于HE4，因此，CA125更適合作為隨訪和病情變化的參考;而HE4的特異性高于CA125，HE4更適合用于卵巢癌與其他疾病的甄別。

雖然CA125更容易反應治療效果，但也容易受到良性腫瘤，腹膜炎、腹水、腸炎、肺炎等各類炎癥，甚至心衰、糖尿病、月經(jīng)來潮等多重因素影響，從而導致出現(xiàn)的假陽性。

但HE4就很難受到除年齡和絕經(jīng)情況以外的其他因素影響，一旦HE4超過140，診斷為卵巢癌的特異性非常高。在漿液性、子宮內(nèi)膜樣癌、透明細胞癌中，CA125和HE4是較為敏感的腫瘤標記物;在粘液性癌中，較為敏感是CA199。

2、化療是否耐藥?

一些患者初次化療，CA125沒降下來就急了，以為自己對化療藥物不敏感，但我們都知道第一次化療后的腫瘤標記物不總是準確的，很容易存在大量腫瘤細胞壞死，進入血液，暫時推高了CA125的現(xiàn)象，很多人第二次化療就能降下去。

也有少數(shù)患者，在手術(shù)后的第二次化療后CA125還沒能降下去，不僅患者真的急了，有些醫(yī)生也有點坐不住了，以為這下沒跑了，真的是耐藥了。

別急，再加測個HE4，看看HE4的情況再說。

因為有些患者手術(shù)后可能會有上文所提到的炎癥等情況，造成CA125的假陽性，這時候再測個HE4，結(jié)合CA125聯(lián)合判斷，對治療效果評價往往會更加準確。

3、假陽性淋巴轉(zhuǎn)移?

有些患者，特別是復發(fā)的患者，去醫(yī)院打化療，本來影像沒有淋巴結(jié)腫大，結(jié)果化療后CA125明明降的很好，復查影像卻出現(xiàn)了腹股溝、腹膜后等淋巴結(jié)節(jié)或腫大，有些醫(yī)生認為：“雖然腫瘤標記物降了，但是出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移，說明病情進展了，國際上都是以影像為準的。”

但淋巴這個器官比較特殊，發(fā)炎或者遭遇免疫攻擊(其實也是一種“發(fā)炎”)后經(jīng)常會變大，導致臨床上所見到的假進展，所以很多時候并不是出現(xiàn)新的淋巴轉(zhuǎn)移了，而是之前就有淋巴轉(zhuǎn)移，但是影像沒看出來，化療后淋巴病灶受到了有效攻擊，從而導致的變大。

比如在使用PD-1的時候，一些患者用藥后別的地方病灶都小了，敏感腫瘤標記物也降了，淋巴轉(zhuǎn)移灶卻變大了，有些時候是假進展。

話說回來，有些醫(yī)院在手術(shù)時不喜歡給病人做淋巴清掃，不是一臺完整的分期手術(shù)，這個時候我們就要額外關(guān)注一下，看看化療后有沒有淋巴的異常變大，如果有，我們就要仔細甄別是不是病灶，評估要不要追加二次手術(shù)。

4、術(shù)后可疑包塊?

很多患者在術(shù)后沒多久，復查超聲時發(fā)現(xiàn)盆腔里又長了個包塊，少數(shù)人還長的特別快，最快的我見過3個月就長到15厘米的，患者拿到復查結(jié)果時大驚失色。

先別急，有些人手術(shù)后會出現(xiàn)包裹性積液，這很正常，請再做一個彩超，并結(jié)合敏感腫瘤標記物來判斷。

如果出現(xiàn)復發(fā)，包塊多顯示血流信號，且敏感腫瘤標記物會先上升，如果敏感腫瘤標記物化療后降幅很好，并且包塊沒有明顯的血流信號，即便出現(xiàn)了新的占位(盡管長的快)，也并不支持復發(fā)、未控這一結(jié)論。

5、何時進行PET/CT檢查?

PET/CT是影像學的一項革命性技術(shù)，這一點毋庸置疑，盡管很貴，但是術(shù)前拍PET/CT很有必要，一方面是看轉(zhuǎn)移情況，確定手術(shù)范圍;另一方面看SUV值，輔助判斷腫瘤活躍度和免疫識別情況(第二個方面多數(shù)醫(yī)生不太關(guān)注)。

因此術(shù)前拍PET/CT很有意義。但是術(shù)后完全緩解的時候，瘤子沒了、腫瘤標記物正常，這時再拍PET/CT就完全沒有必要了，也根本查不出異常;另外，如果生化復發(fā)的患者，拍PET/CT拍的早了，也往往發(fā)現(xiàn)不了什么。

6、癌癥復發(fā)的原因和流程?

各大頂級雜志關(guān)于研究癌癥復發(fā)的論文很多，但是能說出個所以然的很少，對于術(shù)后病情未控或者短期復發(fā)的患者，我們能以手術(shù)不干凈、血行轉(zhuǎn)移等來解釋，但是完全緩解的患者，三五年后依然復發(fā)的并不少見，這是什么原因呢?

首先，我們來學習一下癌癥復發(fā)的流程。

患者一旦患癌，早在惡性腫瘤肉眼可見的那一天起，癌細胞就會每天以億為單位，隨著血液飄灑的渾身到處都是，很多時候，那些擴散的癌細胞并不是沒有落地扎根，而是剛形成血供，就被無處不在的腫瘤特異性免疫給消滅掉，如果腫瘤免疫不再監(jiān)控(關(guān)于腫瘤免疫后面會詳細講到)，患者術(shù)后復發(fā)絕不會是寡轉(zhuǎn)移，比如肝轉(zhuǎn)，會呈現(xiàn)出“滿天星”的特點。惡性腫瘤形成病灶的首要條件就是血供，這也是那些抑制血管生成的靶向藥(阿帕替尼、貝伐單抗等)的作用原理所在。

那么問題來了，化療藥和T細胞大多需要經(jīng)過血液流通，而很多潛伏著的癌細胞與血管是有一定距離的，哪怕只有1到2個細胞距離，就可能讓化療藥殺不著、T細胞過不去，但那些癌細胞單靠細胞間擴散的營養(yǎng)就能長期存活，這不就麻煩了嘛?

畢竟化療不可能打一輩子，靶向藥則更擅長篩選“耐藥株”，而針對腫瘤的特異性免疫也可能會隨著時間推移而衰竭，癌細胞在某些特定的情況下(如感染等)可能會誘發(fā)形成血供，這個時候一旦免疫衰竭了，悲劇(復發(fā))就因此產(chǎn)生了。因此，在卵巢癌乃至其他實體瘤的治療中，這些潛伏著的癌細胞才是手術(shù)后最大的威脅。

7、究竟是腹腔化療好還是靜脈化療好?

在NCCN指南中，腹化和靜脈同為一線治療，但由于腹化的副作用過大，因此從患者耐受的角度上考慮，多數(shù)醫(yī)院采用靜脈給藥的方式化療。那么，究竟是腹化好還是靜脈好，為什么?

我們要具體情況具體分析。

① 腫瘤越大，越適合靜脈化療。大腫瘤需要有充足的營養(yǎng)供應，需要血管來運輸營養(yǎng)，因此靜脈給藥更合適。如果術(shù)后殘留≥2厘米，腹化效果較差。

② 腹水或術(shù)后殘留≤1厘米的患者，更適合腹化。嚴重腹水的患者就不必多說了，許多患者是由于病灶廣泛種植從而引發(fā)的腹水，這時候采用腹化效果較好;而鑒于卵巢癌易發(fā)生盆腔播散種植的特點，切凈率越高的患者，采用腹化的方式更容易受益，能將殘留的微小病灶以更高的化療藥物濃度殺滅。

有證據(jù)顯示，有些患者能因腹化受益長達十年以上。另外，多個研究結(jié)論均證實，術(shù)后殘留較小的患者，腹化展現(xiàn)出從“不弱于”到“遠優(yōu)于”靜脈化療的生存數(shù)據(jù)優(yōu)勢。

8、如何向患者解釋“土方”替代治療?

身為卵巢癌家屬中略有微名的“土專家”，我接觸過數(shù)以千計的患者和家屬，經(jīng)歷過數(shù)以百計的各類“奇幻”治療手段的“洗禮”，不夸張的說，我比多數(shù)醫(yī)生都更清楚婦科腫瘤患者和家屬的無知和淺薄——婦科腫瘤患者和家屬的專業(yè)性是各類癌種中最低的(對，你沒看錯，不是之一，而是最低)。

“中藥”“偏方”“麥苗汁”是婦科病友們孜孜以求的“老三樣”，而青龍衣、楊桃根、蟲草、電療、艾灸針灸拔罐、水果蔬菜泥、堿性食物、蝎子蜈蚣、無極限等保健品……各類“治癌神器”更是數(shù)不勝數(shù)，能跟您講上三天三夜。

那么我們?nèi)绾蜗蚧颊呓忉屵@些稀奇古怪、腦洞大開的奇葩治療呢?

我們應首先承認，無論是什么癌，都有極少數(shù)患者存在自愈的情況，那么，自愈的患者在某個階段吃了X藥、練了X功、信了X教，就能視為治療癌癥的有效途徑了么?

顯然不能。

我們可以跟患者打個比喻：某日，三毛吃了個饅頭，結(jié)果當日有雨;次日，三毛又吃了個饅頭，結(jié)果當日再次有雨。因此，三毛得出結(jié)論，想求雨，吃饅頭。

在歡笑之余，我們可以借機建議患者：根據(jù)本院數(shù)十年來臨床經(jīng)驗顯示，癌癥的治療應該遵循以下次序——1、西醫(yī);2、中醫(yī);3、氣功;4、食療;5、保健品;6、巫醫(yī);7、跳大神。

讓患者切記，千萬不要搞亂了順序。