鑒別診斷依據(jù)與原因

一、確定有無(wú)高血壓：測(cè)量血壓升高應(yīng)連續(xù)數(shù)日多次測(cè)血壓，有兩次以上血壓升高，方可謂高血壓。

二、鑒別高血壓的原因：凡遇到高血壓患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面系統(tǒng)檢查，以排除癥狀性高血壓。

實(shí)驗(yàn)室檢查可幫助原發(fā)性高血壓病的診斷和分型，了解靶器官的功能狀態(tài)，尚有利于治療時(shí)正確選擇藥物。血尿常規(guī)、腎功能、尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)(尤其血鉀)、心電圖、胸部X線和眼底檢查應(yīng)作為高血壓病病人的常規(guī)檢查。

檢查方法

(一)血常規(guī) 紅細(xì)胞和血紅蛋白一般無(wú)異常，但急進(jìn)型高血壓時(shí)可有Coombs試驗(yàn)陰性的微血管病性溶血性貧血，伴畸形紅細(xì)胞、血紅蛋白高者血液粘度增加，易有血栓形成并發(fā)癥(包括腦梗塞)和左心室肥大。

(二)尿常規(guī) 早期病人尿常規(guī)正常，腎濃縮功能受損時(shí)尿比重逐漸下降，可有少量尿蛋白、紅細(xì)胞，偶見(jiàn)管型。隨腎病變進(jìn)展，尿蛋白量增多，在良性腎硬化者如24小時(shí)尿蛋白在1g以上時(shí)，提示預(yù)后差。紅細(xì)胞和管型也可增多，管型主要是透明和顆粒者。

(三)腎功能 多采用血尿素氮和肌酐來(lái)估計(jì)腎功能。早期病人檢查并無(wú)異常，腎實(shí)質(zhì)受損到一定程度可開(kāi)始升高。成人肌酐>114.3μmol/L，老年人和妊娠者>91.5μmol/L時(shí)提示有腎損害。酚紅排泄試驗(yàn)、尿素廓清率、內(nèi)生肌酐廓清率等可低于正常。

(四)胸部X線檢查 可見(jiàn)主動(dòng)脈，尤其是升、弓部迂曲延長(zhǎng)，其升、弓或降部可擴(kuò)張。出現(xiàn)高血壓性心臟病時(shí)有左室增大，有左心衰竭時(shí)左室增大更明顯，全心衰竭時(shí)則可左右心室都增大，并有肺淤血征象。肺水腫時(shí)則見(jiàn)肺間明顯充血，呈蝴蝶形模糊陰影。應(yīng)常規(guī)攝片檢查，以便前后檢查時(shí)比較。

(五)心電圖 左心室肥厚時(shí)心電圖可顯示左心室肥大或兼有勞損。心電圖診斷左心室肥大的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，但其敏感性和特異性相差不大，假陰性為68%～77%，假陽(yáng)性4%～6%，可見(jiàn)心電圖診斷左心室肥大的敏感性不很高。由于左室舒張期順應(yīng)性下降，左房舒張期負(fù)荷增加，心電圖可出現(xiàn)P波增寬、切凹、Pv1的終末電勢(shì)負(fù)值增大等，上述表現(xiàn)甚至可出現(xiàn)在心電圖發(fā)現(xiàn)左心室肥大之前。可有心律失常如室性早搏、心房顫動(dòng)等。

(六)超聲心動(dòng)圖 目前認(rèn)為，和胸部X線檢查、心電圖比較，超聲心動(dòng)圖是診斷左心室肥厚最敏感、可靠的手段。可在二維超聲定位基礎(chǔ)上記錄M型超聲曲線或直接從二維圖進(jìn)行測(cè)量，室間隔和(或)或心室后壁厚度>13mm者為左室肥厚。高血壓病時(shí)左心室肥大多是對(duì)稱性的，但有1/3左右以室間隔肥厚為主(室間隔和左室后壁厚度比>1.3)，室間隔肥厚常上端先出現(xiàn)，提示高血壓時(shí)最先影響左室流出道。超聲心動(dòng)圖尚可觀察其它心臟腔室、瓣膜和主動(dòng)脈根部的情況并可作心功能檢測(cè)。左室肥厚早期雖然心臟的整體功能如心排血量、左室射血分?jǐn)?shù)仍屬正常，但已有左室收縮期和舒張期順應(yīng)性的減退，如心肌收縮最大速率(Vmax)下降，等容舒張期延長(zhǎng)、二尖瓣開(kāi)放延遲等。在出現(xiàn)左心衰竭后，超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)左室、左房心腔擴(kuò)大，左室壁收縮活動(dòng)減弱。

(七)眼底檢查 測(cè)量視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈壓可見(jiàn)增高，在病情發(fā)展的不同階段可見(jiàn)下列的眼底變化：

Ⅰ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣

Ⅱ級(jí)A：視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕度硬化

B：視網(wǎng)膜動(dòng)脈顯著硬化

Ⅲ級(jí)：Ⅱ級(jí)加視網(wǎng)膜病變(出血或滲出)

Ⅳ級(jí)：Ⅲ級(jí)加視神經(jīng)乳頭水腫

(八)其他檢查 病人可伴有血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇的增高和高密度脂蛋白膽固醇的降低，及載脂蛋白A-Ⅰ的降低。亦常有血糖增高和高尿酸血癥。部分病人血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ的水平升高。