青春期子宮內膜異位癥發病機理

目前，對于青春期子宮內膜異位癥的發病原因和機制尚未完全闡明，但與以下幾個方面還是有些“說不清，理還亂”的關聯。

1、經血逆流學說

符合這一原因的患者大多合并有先天的生殖道畸形。常見的導致青春期女性子宮內膜異位癥的生殖道畸形包括先天性陰道閉鎖、宮頸狹窄、盲角子宮、殘角子宮等。當其宮腔內膜為功能性子宮內膜時, 月經期子宮內膜脫落出血, 經血在盲角子宮或殘角子宮內積聚, 無流出通道, 使宮腔壓力越來越大, 無疑會經輸卵管逆流進入盆腔, 從而引起盆腔子宮內膜異位癥。有臨床研究發現對于生殖道畸形患者在其生殖道梗阻解除后病灶能夠自然緩解甚至完全消失。

2、苗勒管胚性殘余或體腔上皮化生學說

臨床研究發現部分患者在初潮前即可發生子宮內膜異位癥，這難以用經血逆流學說解釋。約有5%的新生兒會出現子宮內膜的脫落，其中的干細胞發生種植，在血管內皮生長因子等細胞因子刺激下，新血管生成，疾病進展，在月經前期或者青春期發展成為子宮內膜異位癥。自女性青春期乳房初發育時雌激素便開始發揮作用，雌激素通過刺激苗勒氏管胚性殘余化生形成青春期子宮內膜異位癥。

3、遺傳學說

目前研究已公認子宮內膜異位癥是一個多基因、多因素的遺傳病，相關基因已經被確定。對于一級親屬有子宮內膜異位癥者要謹防子代該病的發生率。

4、免疫調節學說

子宮內膜碎片逆流入盆腔后，因細胞免疫反應不足，巨噬細胞不能有效清除異物，同時還產生大量巨噬細胞，介導免疫和炎癥反應，致局部形成粘連，促進子宮內膜異位癥的發生和進展。

青春期子宮內膜異位癥臨床表現

青春期子宮內膜異位癥以周期性和非周期性下腹痛為主，常表現為慢性盆腔痛、痛經、月經不調。部分患者可伴有胃腸道癥狀、急性腹痛、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐，少部分患者因卵巢囊腫破裂或者扭轉就診。缺乏典型的癥狀和體征，這也是臨床診斷率較低的原因之一。

青春期子宮內膜異位癥的診斷

1、病史

對于有慢性盆腔痛或經期及經前期下腹痛明顯者應考慮患該病的可能。

2、婦科檢查

要注意發現有無生殖道畸形和盆腔腫塊，對于有性生活的女性采用雙合診，無性生活者采用肛診，青春期子宮內膜異位癥主要位于直腸子宮陷凹引起疼痛，患者表現為輕度到中度觸痛、結節可有可無、子宮后位、活動差。

3、影像學檢查

主要包括B超(經腹/直腸)、CT與MRI。B超對卵巢子宮內膜異位囊腫有較高檢出率。MRI主要診斷是否合并生殖道畸形。

4、血清學標志物

通過監測經期血清CA125和CA199水平的變化輔助診斷，指導治療。

5、治療性診斷

對于口服避孕藥和非甾體類抗炎藥無效且不愿行有創檢查的慢性盆腔痛患者，若年齡>18歲，在排除卵巢囊腫后可用GnRH-a做治療性診斷，若治療后疼痛減輕或消失，可初步確診。

6、腹腔鏡檢查

對于治療性診斷無效的患者，建議行腹腔鏡檢查。腹腔鏡檢查是診斷子宮內膜異位癥的”金標準”，適用于無禁忌證的任何年齡段患者。青春期子宮內膜異位癥在腹腔鏡下以非典型子宮內膜異位病變為主，主要表現為紅色火焰狀、白色水泡狀、無色透明狀病灶或盆腹壁小出血點。腹腔鏡還可發現早期病變和小囊腫，以及周圍有無粘連等其他盆腔病變。

青春期子宮內膜異位癥的治療

治療目的：控制疼痛、阻止病情發展、保留生育功能。

治療方法：手術治療、藥物治療、心理輔助治療。

(一)手術治療

對于明確伴有生殖道畸形者應采用手術治療方式矯正畸形，解除梗阻，部分患者去除病因后，子宮內膜異位病灶可以完全消失。對于非生殖道畸形的患者，手術目的是去除病灶、分離粘連，恢復盆腔正常解剖結構、緩解疼痛和保護生育功能。目前手術治療方法包括腹腔鏡和開腹。腹腔鏡主要采用能量器械操作，對卵巢門及卵巢皮質部位的止血應尤為慎重，處理不當易造成卵巢遠期損傷，出現卵巢功能衰竭或者早衰，影響生育能力，故而術中應盡最大可能保護卵巢功能。對于卵巢止血常用方式有電凝和縫合。電凝簡便易行，但直接損傷卵巢;縫合止血操作復雜，縫線不宜穿透卵巢皮質，貫穿縫合損傷卵泡，同時縫線外露也容易造成手術周圍粘連，腔鏡下精細操作有一定難度。開腹手術采用銳性分離，縫合止血，對卵巢功能的影響較小，其缺點是手術切口大，術后易引起盆腔粘連。具體的手術方式應根據患者具體情況而定。

(二)藥物治療

主要用于有手術禁忌或不愿手術治療和術后輔助治療。藥物的選擇根據患者年齡、癥狀的嚴重程度和疾病分期而定。

1、口服避孕藥

作為一線治療藥物使用，常用的有炔雌醇環丙孕酮、去氧孕烯炔雌醇片。應用雌孕激素可以導致閉經和異位病灶蛻膜化，改善患者疼痛，常和非甾體類抗炎藥聯合應用。其常見副作用主要是不規則陰道出血，停藥后多可消失。

2、孕激素

能直接作用于異位病灶，使之萎縮、退化。常用的孕激素藥物有甲羥孕酮，但由于其與同類其他藥物相比，耐受性和止痛效果都較差，所以現在已較少使用。

3、GnRH-a

GnRHa對于成年女性子宮內膜異位癥的治療效果明顯。其作用機理主要是通過使參與微小病變或潛在肉眼難及的病灶得到抑制、萎縮和退化。用于青春期子宮內膜異位癥也有較好的療效。GnRHa的主要副作用是出現低雌激素所致的潮熱、陰道干燥，骨質丟失，特別骨質丟失對青春期女性影響更深遠。因此ACOG建議對于<16歲的青春期子宮內膜異位癥患者，選用連續或周期性口服避孕藥作為藥物治療的一線方案，>16歲的子宮內膜異位癥患者可慮使用GnRHa。使用GnRHa治療的青春期女性在使用反加療法時，同時口服鈣劑及維生素D，可以協助反加療法，減少骨質丟失。而對于計劃使用GnRHa大于8個月的患者，有必要測量骨密度并每兩年復查。