HPV感染者能否妊娠？

HPV感染者妊娠管理尚無基于循證醫學證據或共識制定的指南推薦。鑒于HPV感染造成的影響，遇到HPV陽性者，應先評估患者是否合并下生殖道其他感染、需進行宮頸癌篩查、有無尖銳濕疣，再決定能否妊娠。

妊娠前尖銳濕疣

尖銳濕疣以20-29歲年輕女性多見，病變部位以性交時容易受損處多見。對外陰尖銳濕疣者，應仔細檢查陰道及宮頸，并常規行宮頸細胞學檢查以發現宮頸鱗狀上皮內病變。發現尖銳濕疣者應積極治療濕疣后再考慮妊娠。治療僅為去除外生疣體、改善癥狀和體征、局部物理治療或藥物治療。

宮頸病變與妊娠

傳統認為妊娠理論上會因雌激素、孕激素等增加，機體免疫抑制及臨產時宮頸擴張，均可引起癌細胞擴散，加速宮頸癌發展。但多數研究認為妊娠不是加速宮頸病變進展的危險因素。絕大多數病變可在產后自行緩解或無進展，且病變繼續進展或發生逆轉的比例與分娩方式無關。

CINI患者計劃妊娠

對于CINI患者，根據指南規定進行規律隨訪，在篩查時若未發現更高級別病變，在篩查安全期內可考慮妊娠。

CINII、III患者計劃妊娠

CINIII進展為癌的概率非常高，一旦診斷，需積極處理。由于CINII診斷結果的一致性及重復性差，處理存有爭議。對于CINII、III患者，根據指南規定進行初始處理并規律治療后隨訪，篩查時若未發現更高級別病變，在篩查安全期內可考慮妊娠。

非妊娠期CINI、II、III級者進展為癌的風險分別為13%、30%、45%；妊娠與非妊娠女性患CIN的風險相似。妊娠期CIN的轉歸，文獻報道差異較大：25%-64%產后病變發生逆轉、34%-47%產后病變持續存在、3%-30%產后病變進一步進展。妊娠期間宮頸癌的發生率很低，僅為0.45/1000次妊娠；原位癌患者中約67%在產后病變持續存在。

妊娠期宮頸癌的篩查

宮頸細胞學檢查

妊娠期宮頸細胞學篩查是安全的，檢查有效性與非妊娠期篩查相同。鑒于妊娠期宮頸細胞生理性改變影響對涂片評價，在填寫細胞學申請單時應注明妊娠期標本，以協助病理學醫生鑒別。

陰道鏡檢查

陰道鏡下活檢

妊娠期宮頸活檢相對安全，陰道出血需要進一步處理的風險僅為1%-3%，其他并發癥如早產、絨毛膜羊膜炎等罕見。提倡多點活檢，且陰道鏡指導下的活檢可在任何孕周進行。妊娠女性宮頸活檢診斷宮頸病變的敏感度和特異度分別為83.7%和95.5%。

宮頸錐切

僅用于懷疑有浸潤癌的孕婦，主要目的應為診斷而非治療。出血以妊娠早期最常見,早產以妊娠晚期明顯增加，故建議在孕14-20周之間進行診斷性錐切，可明顯降低流產及出血風險。分娩前4周應避免行錐切手術。妊娠期禁用宮頸管搔刮，會增加胎膜早破和早產風險。

妊娠期宮頸癌篩查間隔不同指南推薦

妊娠期HPV感染相關病變的處理

雖然HPV母嬰傳播途徑（經胎盤傳播、圍產期傳播、產后傳播）并不明確，仍有罕見的HPV6和HPV11感染引起嬰幼兒發生呼吸道乳頭瘤病的病例。剖宮產是否能預防嬰幼兒發生呼吸道乳頭瘤病仍不清楚，因此不應通過剖宮產預防嬰幼兒呼吸道乳頭瘤病。

妊娠期尖銳濕疣的處理

巨大尖銳濕疣可阻塞產道，妊娠期尖銳濕疣組織脆弱，陰道分娩時容易導致大出血。如果尖銳濕疣孕婦盆骨出口狹窄或經陰道分娩會發生大出血，可采用剖宮產。應向尖銳濕疣孕婦告知其孩子發生嬰幼兒反復發作性呼吸道乳頭瘤病的風險較低。

病灶較小者采用局部藥物治療，選用50%三氯醋酸外涂。禁用咪喹莫特、足葉草毒素、茶多酚軟膏和干擾素等。對病灶較大者，建議采用物理或手術治療。不應通過剖宮產預防嬰兒呼吸道乳頭瘤病。如果尖銳濕疣孕婦骨盆出口狹窄或經陰道會發生大出血，可采用剖宮產。

妊娠期CINI的處理

CINI是HPV感染的組織學表現，其自行消退率高。尤其是年輕女性，很少進展到CINII+。ASCCP2013指南指出，妊娠期女性CINI首選隨訪，不建議治療。

妊娠期CINII、III的處理

僅建議對懷疑有浸潤性病變的妊娠女性行診斷性切除術。除非已證實浸潤性癌，否則不建議治療。組織學診斷為CINII、CINIII或CINII、III的妊娠女性，在無浸潤性病變或妊娠晚期時可行額外的陰道鏡和細胞學檢查，檢查間隔不應多于每12周1次。

建議僅在（陰道鏡下）病變部位表現加重或細胞學提示為浸潤性癌時重復活檢。將再評估推遲到產后至少6周。再評估建議細胞學聯合陰道鏡檢查，并且不少于產后6周。

產后處理

CIN處理以后再妊娠

目前用于治療宮頸病變的常用方法包括冷凍治療、電凝治療、激光治療、激光錐形切除術、手術錐型切除術以及子宮切除術等。子宮切除術只在特殊情況下使用，ASCCP和ACOG指南都明確指出，不可將其作為CIN的初始治療方法。冷凍治療、電凝治療、激光治療可在門診進行，不影響妊娠，但由于無組織物送檢病理學檢查，使誤診率增加。

宮頸錐切術可將切除標本進行病理學檢查，是ASCCP推薦的治療CINII、III主要策略。常用的宮頸錐切術包括宮頸環點切術(LEEP)和冷刀錐切出（CKC）。隨著宮頸錐切術的普及，其對于術后患者受孕能力、妊娠結局及分娩方式的影響日益受到關注。

宮頸錐切術對受孕能力的影響

文獻報道，宮頸錐切術后宮頸狹窄的發生率為0.5%-5.2%，如多次手術、宮頸病灶過深時則發生率高達19%。理論上，宮頸錐切術對女性受孕能力可能產生一定影響；但也有研究認為，宮頸錐切術有改善生育功能的一面。目前多數研究認為，宮頸錐切術對患者的受孕能力無顯著影響。

宮頸錐切術對妊娠結局的影響

關于宮頸錐切術對妊娠結局的影響，存在不同看法。有研究認為宮頸錐切術不會引起妊娠的不良結局，越來越多研究認為宮頸錐切術與術后妊娠發生流產、早產、胎膜早破和低出生體重兒相關。影響術后妊娠結局可能因素：錐切術式的影響、錐切的深度和范圍、宮頸錐切手術至妊娠的時間間隔。有學者發現宮頸組織的再生一般是錐切術后3-12個月內，避免在這段時間內受孕能夠減少早產的風險。因此，建議在宮頸錐切術12個月后再妊娠為宜。

宮頸錐切術對分娩方式的影響

妊娠合并宮頸病變者和既往有錐切術史者的分娩方式取決于產科指證。這類人群需要按高危妊娠管理，但不應成為剖宮產指征，無特殊指征者仍以陰道分娩為宜。