產后出血是指胎兒娩出后 24 小時內失血量超過 500 mL，剖宮產時超過 1000 mL，是分娩期的嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因首位。

產后急性失血與外科失血不同之處在于：妊娠期女性血容量增加 30%～50%。

所以，當產婦出現容量不足的初期臨床表現時，產婦出血量可能遠大于其循環系統的欠缺容量，其凝血功能可能已近失代償。

產后出血的病因包括宮縮乏力、胎盤殘留、產道損傷以及全身性疾患引起凝血功能障礙等。通常因為子宮內腔創面大、孕期子宮血流豐富而表現為出血速度迅猛。

如果患者未能得到及時有效的輸液輸血治療，循環系統的功能將很快失代償，甚至死亡；

另一方面，不合理的輸液輸血治療，患者也會發生相似的不良后果。

嚴重產后出血患者實施輸血與輸液治療目標是：

維持心臟射血功能、維持正常的體內循環容量、足夠的血紅蛋白濃度、正常的內環境以及正常的凝血與子宮收縮止血功能。

如何輸血

大多數產科醫生對產后出血的評估是低于實際出血量的。當正常產婦失血 500-700 mL 時，94% 的產婦生命體征無明顯改變，常給人以假象而對失血量估計偏低。

為了提高緊急大量輸血的及時性、安全性、有效性，研究人員根據中國的成份血液制品規格、血液系統的代償特點等，建立了適合急性失血救治的緊急輸血治療方案（ATPC），見下表。

對于嚴重產后出血這類難以止血的進行性出血，我們需要更積極的輸血治療以避免機體失代償。

因此，該方案建議：失血量超過血容量的 20% 即輸注紅細胞；超過 40% 即輸注血漿，超過 80% 輸注血小板，接近 150% 時輸注冷沉淀。

治療流程可以根據估計的失血量進行，比如估計失血量超過 4000 ml，建議立即輸入 5U 紅細胞懸液，500 ml 血漿和 1 個治療量的血小板。

當輸血、輸液治療達到循環功能穩定、內環境正常、出血速度恢復正常等終點目標，即應終止該治療方案，但治療過程中不完全依賴檢測結果。

即使不能獲得血小板和冷沉淀，也可通過輸注紅細胞或紅細胞加血漿維持正常的心臟功能、正常的循環容量、足夠的血紅蛋白濃度。

實現組織的良好灌注和氧供，從而維持機體內環境和體溫相對正常，使體內剩余的凝血物質功能最佳化。

如何補液

產后出血早期輸液的目的是補充血容量，維持有效循環和組織灌注。而原則上則是：先晶體，后膠體。

「先晶體」：短期快速輸入晶體，常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。

對于失血量估計 30% 以上的患者，2000～3000 mL 的乳酸林格 20～30 分鐘內輸入是很有必要的。

這既可以擴充血容量，又可以為血制品的準備爭取時間。

輸液量應為出血量的 2～3 倍。例如，如果出血 2000 mL，原則上應補液 4000～6000 mL。

輸注過程遵守「先快后慢」的原則，先快速輸入 2000 mL，然后根據情況輸血，病情控制住以后將剩余的 3000～4000 mL 晶體再緩慢輸入。

「后膠體」：臨床上常用的膠體溶液有白蛋白、血漿、羥乙基淀粉等。膠體溶液的輸入量要小于晶體液，一般等于血容量的損失量。

有研究表明，人工膠體液可能損傷 PLT 功能，抑制纖維蛋白聚合，增加纖維蛋白溶解活性，僅在緊急擴容時少量使用，必要時應輸入白蛋白維持膠體滲透壓。

總之，面對嚴重產后出血患者，診斷與治療的階梯目標是：維持心臟功能、血容量、血紅蛋白、內環境以及凝血功能的正常。