1、新的FDA關(guān)于孕期和哺乳期用藥的藥物標(biāo)簽長什么樣？和原來的ABCDX有什么不同？

ABCDX分級

妊娠期與哺乳期標(biāo)示規(guī)則（PLLR）的標(biāo)簽更改

這個轉(zhuǎn)變，其實和藥學(xué)的發(fā)展在理念上是一致的。從專注于“藥”到“以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)”。

“ABCDX”更多站在藥的角度，更新后的標(biāo)簽更多是站在患者的角度，提供更多幫助考慮患者綜合獲益的信息。

2、FDA為啥要修改藥物的妊娠期與哺乳期標(biāo)示規(guī)則（PLLR）？

現(xiàn)有的ABCDX分級是基于已知的人和動物的試驗數(shù)據(jù)。這個分級過于簡單，容易直接被用成臨床決策的依據(jù)而不是理解等級背后的數(shù)據(jù)信息。

比如，對乙酰氨基酚是C級。

（1）大樣本隊列研究和病例對照研究均發(fā)現(xiàn)在第一孕期使用不增加先天畸形和重大出生缺陷^[1,2]。

（2）經(jīng)常使用可能與孩子幼兒時期的哮喘發(fā)生有關(guān)^[3]。

（3）最近有隊列研究^[4]發(fā)現(xiàn)在第二孕期使用對乙酰氨基酚孩子的行為癥狀和多動癥發(fā)生率更高，第三孕期使用時相對于未使用的對照組情緒癥狀發(fā)生率更高。

上述這些具體內(nèi)容是一個簡單的分級字母無法傳達的。但是這些信息比如具體哪些不良反應(yīng)，發(fā)生風(fēng)險大小和在哪個孕期發(fā)生的，藥物暴露劑量和時間等是可以影響臨床決策的。

另外，字母分級并沒有考慮證據(jù)的質(zhì)量可靠性，比如研究有沒有受服藥適應(yīng)癥的混雜干擾，如可能服藥的孕婦是有感染存在，而感染和這些不良結(jié)果是相關(guān)的。

同時，隨著新的證據(jù)出現(xiàn)，應(yīng)用字母分級及時更新也是受限的。

因此FDA認(rèn)為用一個敘述性的結(jié)構(gòu)取代現(xiàn)在的等級系統(tǒng)可以更好地傳達孕期和哺乳期藥物暴露的潛在風(fēng)險。

簡言之：ABCDX分級其實是基于試驗數(shù)據(jù)的一個籠統(tǒng)的事實，怕直接被用于臨床判斷。

3、新標(biāo)簽規(guī)則具體內(nèi)容解讀

第一部分（孕期）：

（1）孕期暴露注冊

如果有孕期暴露，通過注冊來監(jiān)測臨床結(jié)果。

（2）風(fēng)險總結(jié)

包括基于人體試驗、動物試驗、藥理的風(fēng)險描述，普通人群和特定疾病人群的背景風(fēng)險信息。如果沒有相應(yīng)的數(shù)據(jù)，需要陳述。

（3）臨床考慮

進一步提示開藥和風(fēng)險利弊的信息。包括疾病相關(guān)的母親和／或胎兒的風(fēng)險（如：哮喘控制不好時，母親子癇風(fēng)險增加，孩子早產(chǎn)、低出生體重風(fēng)險增加。孕期需要監(jiān)測哮喘控制的情況，必要時調(diào)整治療以維持良好的控制）；孕期和產(chǎn)后的劑量調(diào)整信息；母親不良反應(yīng)；胎兒／新生兒不良反應(yīng)；分娩。

（4）數(shù)據(jù)

描述上述風(fēng)險總結(jié)和臨床考慮中的研究數(shù)據(jù)信息。包括研究類型，樣本量，隨訪時間，暴露信息和研究的局限性。動物試驗還要說明動物種類，動物服用劑量。

第二部分（哺乳期）：

（1）風(fēng)險總結(jié)

存在母乳中的藥物；藥物對被哺乳孩子的影響；藥物對乳汁分泌的影響；風(fēng)險利弊描述：哺乳的好處和母親對藥物的臨床需求，以及藥物暴露或母親的疾病狀態(tài)對嬰兒造成的潛在不良反應(yīng)之間的平衡。

（2）臨床考慮

盡可能減少暴露的方法；監(jiān)測不良反應(yīng)。

（3）數(shù)據(jù)

臨床哺乳研究／數(shù)據(jù)；動物哺乳數(shù)據(jù)（沒有人體數(shù)據(jù)時）

新增第三部分（有生殖可能的男性和女性）：

需要要求或建議驗孕和／或避孕的情況；人體和／或動物試驗有提示藥物對生育的影響。

4、新標(biāo)簽規(guī)則什么時候開始實行？

2015年6月30日后。2001年6月30日或之后批準(zhǔn)的藥物，需要在自2015年6月30日起3-5年內(nèi)完成更新。

簡言之：細化了證據(jù)數(shù)據(jù)的描述信息，增加了臨床考慮因素，同時增加了對有生育可能的人群的考慮；從藥的角度更多地轉(zhuǎn)向了站在病人的角度考慮病人的綜合獲益，更有助于臨床做出更有利于病人的正確決策。

5、從PLLR（Pregnancy and Lactation Labeling Rule）更新看孕期和哺乳期用藥思考要點總結(jié)

（1）孕期用藥思考要點

患者情況：孕周，診斷，過敏情況。

藥物：孕期安全性數(shù)據(jù)；有沒有可替代的其他選擇。

疾病的危害 VS 藥物的危害

換藥（換成 ）／繼續(xù)該藥物；如與說明書有出入是否提前告知。

快速參考工具：Drugs during pregnancy and lactation；Uptodate；Micromedex

（2）哺乳期用藥思考要點

患者情況：診斷，過敏情況。

嬰兒：早產(chǎn)／足月，年齡，健康狀態(tài)，全母乳／部分母乳。

藥物：哺乳期用藥的安全性數(shù)據(jù)（是否進乳汁，進入的量；是否影響泌乳或改變?nèi)橹奈兜溃粚雰涸斐傻目赡懿涣挤磻?yīng)）；藥物的消除半衰期；有沒有可替代的其他選擇。

嬰兒哺乳的重要性 VS 母親疾病治療的重要性

母親疾病狀態(tài)對嬰兒的影響 VS 藥物暴露對嬰兒的影響

換藥（換成 ）／繼續(xù)該藥物；如與說明書有出入是否提前告知；停止／繼續(xù)哺乳；哺乳與服藥間隔__ 小時／天；告知嬰兒可能不良反應(yīng)及監(jiān)測。

快速參考工具: Lactmed；Drugs during pregnancy and lactation；Micromedex Uptodate

參考文獻

[1] Feldkamp ML, Meyer RE, et al. Acetaminophen use in pregnancy and risk of birth defects: findings from the National Birth Defects Prevention Study Obstet Gynecol. 2010;115(1):109.
[2] Rebordosa C, Kogevinas M, Horváth-Puhó E, et al. Acetaminophen use during pregnancy: effects on risk for congenital abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2008;198:178.e1-178.e7.
[3] Anthony R. Sciallia,b, Robert Angc, et al.Childhood asthma and use during pregnancy of acetaminophen. A critical review. Reproductive Toxicology 30 (2010) 508–519
[4] Evie Stergiakouli, Anita Thapar, et al. Association of Acetaminophen Use During Pregnancy With Behavioral Problems in ChildhoodEvidence Against Confounding. JAMAPediatrics. 2016

[5]Silver Spring. Drugs in Pregnancy and Lactation:Improved Benefit-Risk Information. FDA/CDER SBIA CHRONICLES. 2015.1.22
[6]Labels without Categories: A Workshop on FDA’s Pregnancy and Lactation Labeling Rule. 2015.May 20-21. www.fda.gov
[7]Lorene A. Temming, Alison G. Cahill, et al. Clinical management of medications in pregnancy and lactation. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2016.

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