文：韓磊

中國人民解放軍第306醫院

主要擅長婦產科常見疾病和多發疾病的診治、圍產期醫學保健和產前咨詢、妊娠期相關疾病的診治。

談到產篩我們首先要了解一下產篩的主要對象——新生兒出生缺陷的主要內容和危害：它主要指嬰兒出生時即出現的形態、結構和功能的異常，在發達國家其發生率約為2-3%，在我國則更高，甚至較發達國家翻倍，而且我國人口基數大，出生缺陷人數多，因而造成了嚴重的經濟、社會和家庭負擔，據不完全統計我國每年在出生缺陷治療和護理方面的花費超過了200億元人民幣。

鑒于這些出生缺陷的嚴重后果，每名孕婦均應進行正規的產前篩查。

• 糾結一：篩查時間易錯過！

目前產前篩查最主要的三種目的疾病是先天性心臟病、開放性神經管畸形和唐氏綜合征（21-三體綜合征），另外還包括13、18-三體綜合征等。在不同的孕期，產前篩查的內容不盡相同，而且這些檢查都有一定時限性，錯過了某一時間段就會錯失一次對胎兒質量檢驗的機會，常常會導致孕婦本人甚至整個家庭陷入非常焦慮和糾結的境地。因此，遵醫囑規律產檢和參加篩查是非常重要的。

產前篩查的主要措施包括：

在早孕期（11-13+6周）采用超聲檢查NT值（小于25mm為正常）；

中孕期（16-18周）采用血清學指標進行唐氏篩查（小于標準比值為正常）；

中孕期（22-24周）采用超聲進行胎兒多系統、多器官篩查（觀察體表及臟器發育是否正常）；

晚孕期（28-32周）采用超聲檢查胎兒生長發育情況（觀察各器官和徑限是否正常）。

• 糾結二：唐氏篩查問題多

在產前篩查的疾病中，最重要、也是最容易讓人產生糾結的就是唐氏篩查，其目標疾病為唐氏綜合征，在染色體畸形中發生率最高，占受孕人數的1%，多數會在早期發生自然流產，這是母體對胚胎的一個“優勝劣汰”的過程；但是能成功娩出的唐氏綜合征新生兒占全部新生兒的1/800左右，這仍是一個較高的比例。值得注意的是85%的唐氏兒發生在35歲以下孕婦，因此，所有的孕婦均應行唐氏篩查。

但是唐氏篩查畢竟只是一個篩查性的實驗，篩查后可將唐氏兒發生率降至1/2600- 1/2000，然而令很多孕婦糾結的是：篩查低風險并不能完全排除唐氏綜合征的可能，篩查低風險者仍有約0.3%的發病風險。最令人糾結的是篩查高風險的孕婦，這提示其發生唐氏綜合征的可能性為3%-5%，這些孕婦還將面臨進行產前診斷的問題。因為篩查畢竟不是確診實驗，篩查高風險孕婦在未作出明確診斷之前不能建議孕婦終止妊娠。

唐氏篩查的高風險包括很多情形。

首先孕婦年齡作為一個獨立的危險因素存在，如果孕婦在預產期時已經達到或超過35歲，就算是高風險，就要做產前診斷。

其次是21三體的風險值≥1/270或者13和18三體的風險值≥1/350，也是高風險。有些患者的風險值雖然低于1/270或1/350，但是高于1/1000，業界通常稱之為臨界高風險（也叫“灰區”），也建議其行胎兒染色體核型分析。

另外，有些患者雖然風險值在正常范圍內，但測得生化指標的MOM值在異常范圍，也將其歸為高風險，比如AFP MOM≥2.5；Free β-hCG MOM≥2.5；μE3MOM≤0.7等情況。

什么是MOM值？孕婦個體血清標志物檢測濃度/正常孕婦人群在該孕周時該標志物的中位數濃度，它反映了孕婦個人的生化指標在人群中的分布狀態，如果未分布在大多數孕婦的平均水平，也應該提高警惕。

• 糾結三：產前診斷有風險

傳統的產前診斷是通過羊膜腔穿刺術（簡稱羊穿）、絨毛穿刺術或臍帶血穿刺術等有創操作獲取胎兒細胞，進行細胞培養和染色體核型分析，其中應用最多的還是羊穿。其主要的優點是能檢測所有的染色體數目異常和大片段的染色體結構異常，是目前胎兒染色體疾病產前診斷的“金標準”。

對于有羊穿適應癥的患者應該首先選擇做羊穿，包括：母體年齡≥35歲（按預產期計算）；產前篩查提示胎兒染色體異常高風險；超聲檢查懷疑胎兒患染色體??；既往有胎兒染色體異常的不良孕產史；夫婦一方為染色體異常攜帶者；孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者；曾有不良孕產史或特殊致畸因子接觸史者；醫師認為有必要直接做產前診斷的其他情形（胞漿內單精子注射有爭議）。

但是最令廣大孕婦糾結的莫過于羊穿的主要局限性：雖然穿刺本身較為安全，但仍存在個別穿刺失敗的情況，可能引起流產、感染、羊水滲漏的風險，總體的胎兒流失率約為0.5%；羊水細胞的培養存在個體差異，不能確保100%成功；而且，對于染色體微小結構改變、低比例嵌合、單基因遺傳病、多基因遺傳病、環境和藥物導致的胎兒宮內發育異常，以及母體的污染并不能完全排除。因此，雖然是“金標準”，目前的科學發展水平仍不能排除所有的疾病和畸形。

• 糾結四：NITP不完美

近年來興起的無創性胎兒染色體非整倍體檢測，簡稱NIPT，又叫無創DNA，是一種通過采集孕婦外周血，提取其中游離的胎兒DNA，用高通量測序及生物信息學分析，得出胎兒染色體疾病風險的新方法，但是也給很多孕婦，特別是唐氏篩查高風險的孕婦帶來很多糾結，正可謂選擇越多，苦惱越多。

首先NIPT畢竟是篩查，它僅針對21、18、13-三體綜合征三種染色體疾??；對其他染色體的數目異常及嵌合體、易位等結構異常是無效的；價格一般在2000-3000元，做為篩查手段價格偏高；雖然檢出率很高，但依然是一種篩查手段，不能做為最終診斷；如果NIPT查出是高風險，仍然要行產前診斷。

不過，NIPT作為新的篩查手段有明顯的優勢：僅需抽取孕婦外周血，無穿刺和創傷；檢測的孕周范圍較大：12-26+6周，適合于錯過了其他篩查的患者；檢出率高，對21、18、13三體的檢出率均高于99%，假陽性率低于1%，一般為0.05%左右，屬于“高級別篩查”。

為了不再糾結是否進行NIPT檢查，我們應該了解NIPT的適應癥：產前篩查（包括血清或超聲）臨界高風險孕婦（如風險率在1/270-1/1000）；存在有創產前診斷禁忌的患者（如先兆流產、發熱、出血傾向、感染等）；“珍貴兒”妊娠，發現高危后拒絕有創產前診斷的孕婦；對有創產前診斷極度焦慮的孕婦；無法預約到產前診斷的孕婦；35-40歲孕婦拒絕有創產前診斷的；健康年輕孕婦，唐氏篩查高風險，在1/270-1/50之間；雙胎妊娠做無創DNA最好結合早孕期NT篩查結果

NIPT的使用范圍也是有限的，部分孕婦不推薦使用：包括唐氏篩查高風險大于1/50；產前B超檢測異常：早孕頸項透明層厚度大于3.5mm，早中孕超聲發現任何胎兒大結構異常，羊水量的異常，嚴重的胎兒宮內生長受限等；三胎及以上妊娠；夫婦雙方之一有明確染色體結構或數目異常的孕婦；胎兒疑有微缺失綜合征；其他染色體異常或基因病的孕婦；接受過異體輸血、移植手術、干細胞治療、免疫治療的孕婦。

綜上所述，產前篩查的低風險并非完全正常，篩查高風險的患者做羊穿后絕大多數也是正常的；產前篩查除了能篩查21、18、13三體異常外，還能額外篩查出部分的性染色體異常和染色體結構異常，以及神經管缺陷；NIPT陽性，仍然需要進行羊穿確診；唐氏篩查和NIPT都屬于無創的篩查，羊穿有較低的、可接受的風險，廣大孕婦不必談“穿”色變。