小朋友感冒發燒咳嗽都是常事，但是最著急的應該是父母了，如果孩子的咳嗽老不好，是不是做家長的心很塞，那么是什么原因導致了患兒咳嗽老不好呢？

兒童慢性咳嗽是指咳嗽的病程大于 4 周的時，是兒科就診常見病因，通常患兒家長對于病情比較焦慮，對于藥物的使用又心存疑慮，因此兒科醫生需及時明確病因。

臨床診斷兒童慢性咳嗽應充分考慮年齡因素，不同年齡段兒童慢性咳嗽的常見病因如下 [1]：

呼吸道感染后引起的慢性咳嗽是低齡兒童的主要病因，大齡兒童多為咳嗽變異性哮喘和上氣道咳嗽綜合征，故著重介紹以下 3 種疾病。

1. 遷延性細菌性支氣管炎

是指由細菌引起的支氣管內膜持續感染和慢性化膿性肺疾病。多見于 6 歲以下兒童，臨床表現為慢性濕咳，即咳嗽伴咳痰，由于大多數患兒不會主動咳痰，多伴有家屬描述的喘息癥狀。

（1）常見病因有哪些？

未分型的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及卡他莫拉菌是本病最常見的 3 種病原菌。與急性感染不同，這些病原菌不易從呼吸道被清除，在氣道中形成與慢性中耳炎類似的生物膜，其結構及病原菌低水平復制可保護其逃避宿主免疫防御及抗菌藥物治療，導致癥狀持續及間歇性加重。同時嬰幼兒的氣道軟化，纖毛清除功能欠佳或者氣道發育畸形都是易感因素。

（2）臨床特點是什么？

• 主要見于嬰幼兒，絕大多數在 6 歲以下，咳嗽伴咳痰，或者有痰咳不出，夜間、晨起及活動（變換體位）后可以加重；

• 通常一般情況較好，無氣促，合并急性感染時可伴發熱、咳嗽癥狀加重；

• 多數家屬會描述患兒伴有喘息，有時易于哮喘混淆，年齡越小，類似喘息的癥狀越明顯；查體較大兒童可無肺部體征，或僅聞及痰喘鳴音，一般無哮鳴音；嬰兒多可聞及喘鳴音。

（3）診斷標準是什么？

胸部正位片及胸部 CT 多無明顯支氣管肺炎改變，故診斷比較困難，有效診斷手段多需依賴支氣管鏡及支氣管灌洗液培養出病原菌確診。

目前診斷標準：

• 持續濕性咳嗽（痰咳）超過 4 周；

• 氣管-肺泡灌洗液細菌培養確認存在下呼吸道細菌感染的證據；

• 應用抗菌藥物（多為阿莫西林/克拉維酸）治療 2 周內咳嗽改善；

• 無其他引起痰咳的其他病因。

（4）需要與哪些疾病鑒別？

主要需要與哮喘鑒別，兩者鑒別在于遷延性細菌性支氣管炎為濕咳，癥狀持續存在，肺部無體征或可聞及痰喘鳴音，而非真正的哮鳴音，抗感染治療有效，吸入糖皮質激素效果欠佳；而哮喘為干咳，間斷發作，肺部可聞及典型高調「哮鳴音」，支氣管舒張劑治療有效。

（5）如何治療？

目前國際臨床指南推薦應用抗菌藥物。2 周的阿莫西林/克拉維酸能夠使絕大多數患兒咳嗽癥狀緩解。平均療程（17.4±9.0）天，76% 的患兒在用藥 2 周內咳嗽緩解。僅 13% 患兒需要超過 6 周的抗菌藥物治療。

• 如經過 2 周的抗菌藥物治療效果較好，用藥可持續 4～6 周，以徹底清除定植的病原菌；

• 部分治療效果不佳者，可能與感染季節（如冬季）等因素有關，但伴氣道軟化者抗菌藥物療程宜適當延長；

• 如經過 2 周抗菌藥物治療患兒咳嗽癥狀仍反復，可考慮靜脈用藥，大環內酯及頭孢菌素類抗菌藥物也可作為替代用藥。

2. 咳嗽變異性哮喘

又稱過敏性咳嗽或隱匿性哮喘, 是支氣管哮喘的一種不典型類型, 只咳不喘為唯一癥狀，常與支氣管炎混淆。

（1）常見病因有哪些？

與遺傳及環境等因素有關，發病機制尚不十分清楚，目前大多數學者認為咳嗽變異性哮喘的發病與典型哮喘具有相似性，是一種包括嗜酸性粒細胞等多種細胞參與的氣道慢性炎癥，也涉及到由 IgE 介導的的變態反應性炎癥過程。

（2）臨床特點是什么？

• 發作大多有一定的季節性，以春秋為多；

• 主要為長期頑固性干咳，常常在運動、吸入冷空氣、上呼吸道感染后誘發，在夜間或凌晨加劇；

• 體檢時無哮鳴音，肺功能損害介于正常人與典型哮喘之間，皮膚過敏原試驗可以陽性，支氣管激發試驗陽性，當出現陽性反應時，可以出現類似發病時的刺激性咳嗽，提示氣道高反應性的存在；

• 一般的止咳化痰藥和抗菌藥物治療無效，而用抗組胺藥、β2-受體激動劑或腎上腺皮質激素可緩解。

（3）診斷標準是什么？

① 咳嗽持續>4 周，常在夜間和（或）清晨發作，以干咳為主；

② 臨床上無感染征象，或經較長時間抗菌藥物治療無效；

③ 抗哮喘藥物診斷性治療有效；

④ 排除其他原因引起的慢性咳嗽；

⑤ 支氣管激發試樣陽性和（或）呼氣峰流速（PEF 每日變異率）≥ 20%；

⑥ 個人或一級、二級親屬有特應性疾病史，或變應原測試陽性。

其中 1～4 項為基本診斷條件。

（4）需要與哪些疾病鑒別？

主要與支氣管炎鑒別，咳嗽變異性哮喘多在夜間及清晨、活動后咳嗽，為干咳，臨床無感染征象，應用抗菌藥物后無好轉，而使用支氣管舒張劑效果良好。支氣管炎多有感染征象，使用抗菌藥物可以明顯緩解癥狀。

（5）如何治療？

與典型支氣管哮喘的治療原則相同。絕大多數患兒對吸入支氣管舒張劑和吸入糖皮質激素治療有效。我國的咳嗽指南推薦大多數可吸入小劑量糖皮質激素聯合支氣管舒張劑（β2-受體激動劑或氨茶堿等），或用兩者的復方制劑。治療時間不少于 8 周。除此以外，還可以使用孟魯司特或酮替芬等藥物。

3. 上氣道咳嗽綜合征

上氣道咳嗽綜合征是指各種鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大、慢性咽喉炎、腭扁桃體炎等上氣道疾病引起的以咳嗽為主要表現的臨床綜合征，既往叫做鼻后滴流綜合征。

（1）常見病因有哪些？

可能與以下有關：

• 鼻后滴漏：是指鼻腔和鼻竇的分泌物流到咽喉部，使咽喉部或者下氣道的咳嗽中樞傳入神經受到理化刺激，最終引起咳嗽的發生；

• 氣道炎癥：在外界因素的誘導下，氣道的肥大細胞、中性粒細胞和淋巴細胞釋放炎癥介質，導致氣道反應產生咳嗽；

• 感覺神經敏感性增高：: 外界刺激鼻黏膜產生組胺等炎性介質，激活鼻感覺神經和三叉神經的分支鼻睫神經，信號通過迷走神經上達咳嗽中樞。

（2）臨床特點是什么？

• 可分為鼻部癥狀及咽部癥狀，多表現為上呼吸道感染表現；

• 鼻腔分泌物增加導致鼻塞，流清涕，鼻后滴流感，咳嗽、咳痰，鼻癢、打噴嚏、水樣鼻涕、眼癢等癥狀，部分患兒味覺嗅覺障礙；可有鼻竇炎表現，鼻塞，頭痛，可伴有腺樣體肥大；

• 咽部癥狀以咽癢、清嗓、咽后粘液附著、陣發性刺激性咳嗽為主要特征。非變應性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感及聲音嘶啞。

（3）診斷標準是什么？

• 咳嗽發生的時間是以入睡前和晨起床后較重，入睡后不咳；

• 咳嗽常伴有的清嗓子樣咳、流涕、咽部不適、發癢；

• 體檢見咽后壁的體征為濾泡增生，呈「鵝卵石」樣外觀，部分患兒見咽后壁黏痰附著或黏液下流；

• 家庭有過敏性鼻炎病史及患兒有鼻炎、鼻竇炎的表現和病史。根據咳嗽的時間、咳嗽的性質及咽后壁體征有助于診斷。

（4）需要與哪些疾病鑒別？

上氣道咳嗽綜合征是一組疾病，可以單一存在，亦可多種疾病混合存在，有時鑒別不易，但主要與急性上呼吸道感染鑒別：急性上呼吸道感染病程短，多有鼻塞，流清涕，少有膿涕，無明顯鼻咽部刺激，咳嗽多為單聲干咳，多無需治療，經休息及對癥治療后可自行痊愈；而上氣道咳嗽綜合征兒童會反復出現呼吸道癥狀，病程較長。

（5）如何治療？

主要針對原發病治療：

• 鼻炎的治療：: 主要是通過減輕潛在的鼻部炎癥反應，從而減輕咳嗽癥狀。常用藥物有抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑及鼻用糖皮質激素。鼻用糖皮質激素是目前最有效的藥物，一般主張在癥狀控制后逐漸降級至最低需要量并維持較長時間，至少 3～4 個月或更長；

• 鼻竇炎的治療：主要選擇敏感抗菌藥物，也可短期加用鼻用糖皮質激素、抗組胺藥及白三烯受體拮抗劑，療程一般不少于 2 周；

• 咽喉源性上氣道咳嗽綜合征的治療：主要使用敏感抗生素治療，好轉后可以使用糖皮質激素霧化吸入治療，同時進行飲食調節，生活習慣調節。如果伴有嚴重腺樣體肥大，必要時考慮手術治療。

4. 要點總結

兒童慢性咳嗽病因診斷比較困難，指南建議的診斷流程強調進行病因分析時宜遵從簡單到復雜，從常見病到少見病的原則。所有慢性咳嗽患兒病因的最終診斷，均需觀察治療反應，辯證分析原診斷，治療有效是獲得最終確診的指標。