婦產科醫生的壓力與挑戰

人生百態，時過境遷！看著婦產科熙熙攘攘的流動人群，想起昔日人們都牢牢抓住“只生一個好”的號召，現在，實行了40多年的計劃生育政策已成為過去，不少人嘆息，不少人歡呼，也有不少人憂愁。幾代的醫生前輩們見證這一系列的巨變，“晚婚，晚育，少生，優生”的提倡已成為過去，現在面對全面放開“二孩”，醫生們可謂在悲喜參半中迎接新的挑戰。

據統計，中國25-29歲的生育率從2004年的102.44‰下降到2013年的96.82‰，35-39歲的生育率由2004年的8.65‰上升到2013年的17.15‰，而40-44歲的生育率由1.77‰增長到5.74‰。對于這次全面放開“二孩”的政策，婦產科醫生最大的感受就是備孕咨詢人數的增多，且年齡偏大。三四十年前，醫生們響應口號，推行的是少生、優生，在我們的手上，很多的小生命就這樣被扼殺在胚胎之時。那時沒辦法，國家實行計劃生育，要不就好好避孕，要不就得墮胎。以前想得更多的是如何做好避孕，現在全面二孩放行，醫生們又得重新評估，并且更多地關注高齡妊娠、多胎妊娠。這段時間，來咨詢二孩事兒的人可謂一天比一天多，而且年齡大多在35歲以上，甚至50歲的女性也有過來咨詢的。雖說高齡孕產婦承受著很大的壓力，但最終的壓力承受者還是婦產科醫生。

“四十再當媽”的動心與擔心

顯然，“二孩全面放開”的政策對這群年紀在36歲至45歲之間的70后家庭震撼很大。十多年前他們中有能力有金錢又想生二孩的，大多到了香港或國外生孩子。對于剩下的這部分人帶著當初的遺憾，一直在等待。“雙獨二孩”“單獨二孩”的出臺讓他們看到了希望，然后，等待變成了對未來的期盼。現在機會終于來了，但他們儼然已錯過了最佳生育年齡，他們要生二孩，所面臨的困難與風險會更多。

70后們踏入不惑之年，正如作家三盅說：所謂不惑之年，追求過，放棄過；奮進過，頹廢過；勇敢過，退縮過；膚淺過，深刻過；天真過，世故過；普通過，二逼過。70后們在事業上正如日中天，雖然上有老下有小，工作壓力也大，擔心自己工作忙而沒多余精力照顧孩子，也曾擔心過年齡上的問題。對于二孩，有些人認為這把年紀了，孩子已經大了，沒必要再冒這個險，還不如輕松自在地活著。

美國人更是認為中國家庭舍不得一孩模式，是因為這部分家庭更愿意花費在一個孩子身上，進行優質培養。優質培養讓這部分家庭感覺負擔太重，幼兒園、補習班、興趣班等等，已經無力再培養另一個孩子了。有位年資稍大一點的醫生如是說：“我如果要二孩，也不會等到這個時候，而且現在努力賺錢，為了以后養老有個著落。現在國家福利逐漸好起來，我早就想好以后找個養老院了，不麻煩孩子了。而且我自己也是獨生子女，沒覺得有什么不好的。”然而，對于其他行業尤其是白領階層的女性，有了家庭、有了事業、有了金錢，唯獨對當初由于事業的限制只生了一個孩子感到遺憾。她們中有很大一部分人愿意冒這個險。

“全面二孩放開”的政策，最心動的是誰呢？最擔心的又是誰呢？

廣東與其他北方的一些省份不同，重男輕女的情況在很多地方都存在，因此二孩或多胎的孕婦常有，但多數都是在35歲以內、沒有固定工作的女性。現在二孩全面放開，吸引的除了部分年齡較小的白領階層女性外，來醫院咨詢的更多是有一定經濟基礎而想備孕二孩的高齡女性。通常高齡女性是指年齡大于35歲的婦女。女性隨著年齡的增長，會出現生殖功能下降，不孕癥發生率增加，并發癥發生率也顯著增高。兩年前“單獨二孩”政策未能真正讓70后至85前的女性受惠，現在新政策即將放行，她們也隨之開始蠢蠢欲動。雖說不能“搶生”，但是作為最等不起的一批人，他們正在與時間賽跑，帶著各種糾結與擔憂，開始穿行于醫院、家庭與工作之間，希望能趕上政策的落實。

一心想生二孩的“宮外孕”病人

這幾天趕巧有個宮外孕的病人，39歲，白領階層，一直在生殖輔助中心治療下準備二孩。在復診過程中，曾有陰道流血，后來就發現是宮外孕。當時收進醫院時，病人表現很平靜。問起她為什么選擇在這個年齡才想要二孩，她笑了笑：“人到這個年紀，想的事情也逐漸多了。孩子現在慢慢長大，但一個人總是太孤單了，總想為他添個伴。如果有個弟弟或妹妹，孩子以后就不用壓力那么大，即使金錢不差，也得要精力來照顧我們吧。我們這一代人基本都是獨生子女，上有‘四老’，下有‘一小’，壓力太大了。不應該再讓我們的孩子承受這份苦。以前政策沒落實，心里也不踏實。丈夫是公務員，基本每三個月就要到單位體檢，即使家里老人一直在嘮叨，我們也根本不敢提二孩的事，生怕把現在穩定的生活丟掉。現在家里的經濟情況還算可以，政策也快來了，就想著再生一個。唉，沒想到就宮外孕了。”

身旁的丈夫一言不發，只是靜靜看著身邊的妻子，一臉懊悔的樣子，感覺是自己讓妻子受苦。問她接下來是否還要繼續準備二孩。病人看了一下丈夫：“如果可以的話，我還是會繼續努力的。人生不如意事常有八九。多一個小孩，家里多一點人氣，多一點活力。現在我孩子已經初中了，對他的付出也是盡心盡力的，雖不說德才兼備，但他有德便是我們最安慰的事情了。而且，他自己也覺得多一個弟弟或妹妹挺好的，平時放學回家還可以逗逗玩，放松放松。”雖然備戰二孩而發生宮外孕的情況也常見，特別是高齡女性，發生率比年輕女性更大。不過還是要積極點，畢竟現代的醫療技術正處于蓬勃發展的時期。

高齡生育的“難”與風險

高齡女性在生殖生理的變化主要表現為以雌激素下降、促性腺激素水平升高為特征的生殖內分泌改變，以及以卵泡數量減少和卵子質量下降為特征的卵巢功能減退。從優生學上講，女性最佳生育年齡為25～28歲；30歲后優質卵子數量日漸縮減；35歲后卵巢功能開始衰退，卵子的數量及質量也大大打折扣，出現內分泌失調、排卵異常，生育能力下降，懷孕的概率也隨之下降；50歲以后就基本喪失了生育能力。

高齡妊娠除了懷孕的概率降低外，還將給妊娠期女性帶來諸多風險：

（1）胎兒缺陷：包括染色體異常（21-三體綜合征、18-三體綜合征及13-三體綜合征）、胎兒畸形（如無腦兒、腦積水、心臟畸形）等。其中唐氏綜合征是最常見的染色體疾病，主要癥狀表現為胎兒智力低下，將會給社會和家庭造成沉重負擔。

（2）妊娠期高血壓及子癇前期：妊娠期高血壓的發病機制尚不明確，但肯定的是隨著年齡的增長其發病率越高，主要是因為產婦血管內皮受損程度隨著年齡增長而不斷增大，其血管彈性減弱。輕度患者表現為頭暈、惡心、嘔吐，若達到子癇前期或子癇甚至會出現視力模糊、上腹部疼痛、蛋白尿、抽搐、昏迷，嚴重威脅母嬰生命安全。

（3）妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病是高齡產婦高發高危疾病之一，其原因主要是隨著年齡增長，胰島素受體和胰島素親和力下降。另外一個原因高齡孕婦肥胖率較高，導致機體對胰島素的敏感性降低，并產生胰島素抵抗。妊娠期糖尿病對母親的影響包括妊娠期高血壓疾病、早產、羊水過多、前置胎盤、產后出血、胎膜早破等；對寶寶而言，可以引起胎兒生長受限、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒低血糖等。因此，高齡孕婦要重視對妊娠期糖尿病的管理與治療，嚴格定期產檢，加強母嬰監護。

（4）圍生兒并發癥：40歲再當媽的這部分人群中有個明顯表現就是文化程度普遍較高，對個人和寶寶的安全有著較高的期望。但應該明白，高齡妊娠本身就是對寶寶的一個打擊，其并發癥如早產、胎兒生長受限、胎兒窘迫、低出生體重兒、胎死宮內等都比年輕族要高。然而，現代醫療水平的提高，大家也不必過于恐慌，減少個人的負面情緒，對寶寶的發育也是有好處的。

其他并發癥常見的包括流產、早產、胎盤早剝、胎盤植入、難產、產程延長、產后出血、產褥感染、剖宮產率增加等等。

高齡生育常見問題解答

根據門診病人常見的問題，我們在以下簡單解答：

1．我年紀已經大了，還有機會懷孕嗎？

正如上文所說，由于高齡女性的卵巢功能正處于下坡階段，生物鐘在逐漸加快，其受孕的概率明顯低于年輕人群。更有研究發現40歲以上女性每個月經周期的受孕機會只有1/100。盡管如此，這部分女性中也有許多能夠正常妊娠的。

首先，夫妻雙方最好在計劃懷孕前36個月進行全面體檢，體格檢查主要包括一般體格檢查（血壓、心肺等）、生殖系統檢查（B超、白帶、宮頸細胞學檢查、HPV病毒檢測等）、其他實驗室檢查（如血常規、肝功能、血糖、甲狀腺功能、病毒全套等）。另外，女性可在婦科門診行性激素檢測、排卵監測等了解卵巢功能及排卵情況。男方可在男性專科行精液檢查，了解精子功能。既往有過妊娠史，而后無避孕連續12個月未孕者稱繼發不孕。不孕癥的原因很多，常見的女性不孕因素為盆腔疾病（輸卵管異常、盆腔粘連、盆腔炎、子宮內膜異位癥等）、排卵異常（多囊卵巢綜合征、卵巢功能早衰等）、體重超標；男性因素主要是生精障礙和輸精障礙。這部分人群在計劃懷第二孩之前雙方需進行生育功能的全面檢查，如果雙方檢查都無問題，可以在醫生指導下催排卵、監測排卵、指導同房；如果符合不孕癥的診斷并且有相應指證，則應盡早相關科室（如生殖輔助中心）治療，如果治療后仍無法懷孕，可以嘗試“人工授精”“試管嬰兒”等技術助孕。盡管輔助生殖技術有一定的風險及失敗率，但這項技術畢竟為很多不孕的婦女帶來一絲希望。

高齡育齡婦女，原本就錯過了最佳生育年齡，對于懷上二孩的概率也相應地比原來降低，因此如果真有打算要生二孩的話，能自然懷上當然最好不過，若半年以上仍未受孕，可積極尋找原因，以免等待太久，耽誤最佳治療時間。

2．對于高齡備孕二孩，我需要做哪些準備？

高齡備孕二孩，準備時間不宜過長，因為無論準備的時間多長，風險還是一樣存在。尤其想要40歲當媽，身體各方面面對的挑戰都很大。如果已經有了備孕二孩的想法，就不應該過多地顧慮，盡早到醫院咨詢，開始著手補充鈣和葉酸，最好在計劃的前三個月補充足夠量的含葉酸的復合維生素。另外，保持健康的生活習慣、合理飲食、適當運動、保持心情愉快也有助于懷孕。如果是意外懷孕，沒有提前補充葉酸，只要不是極度偏食或者嚴重營養不良的女性，也不要過度恐慌，及時開始服用就可以了。

除外，如果順利懷上二孩，應盡早進行產前檢查。高齡孕產婦有染色體異常、畸形胎兒的風險增加，在三個月之前就應該開始產前檢查，給醫生充分的時間和你討論并為你提供產前診斷（例如NT測量，或者絨毛活檢，唐氏篩查以及必要的羊水穿刺，及早發現染色體異常的胎兒）。如果當高度懷疑染色體異常或某些遺傳性疾病需作侵入性檢查，如絨毛活檢、羊膜腔穿刺及經皮胎兒臍血管穿刺作染色體分析。對于該類技術目前僅在大城市的部分三級醫院開展，所以在備孕時最好了解清楚有開展該類檢查的醫院。最好固定一到兩個產檢醫生，讓醫生對你的情況可以有一個比較系統的認識。懷孕后期的注意事項可以向產科醫生了解。

3．如果我現在還在避孕，如果想要再懷孕，需要多長時間？

為了響應計劃生育的號召，70后女性基本都采取了不同的避孕方式，而不同的避孕方式，準備的時間和方法有所不同。

（1）輸卵管結扎者：很多人以為結扎了就沒辦法再懷孕。其實，只要你有輸卵管復通證明，可以到正規的醫院行輸卵管復通手術。手術成功者，術后一個月即可嘗試受孕。也可到生殖中心就診，行輔助生育技術即俗稱“試管嬰兒”，但所需時間長，費用較多。

（2）上環者：可以在月經干凈第37天來婦科門診行取環術。在取環前，一般禁止性生活，需要白帶、婦科B超等檢查。如果因上環時間長，年紀大，取環困難，取環失敗或者懷疑節育環部分嵌頓等，需在超聲引導下或宮腔鏡直視下取環。取環順利者，待正常月經來潮后，即可嘗試受孕。

（3）口服短效避孕藥者：現在的避孕藥如媽富隆、達英-35、優思明等對懷孕沒有很大的影響，一般停藥月經來潮后，即可嘗試受孕。

（4）使用避孕套者：做好孕前檢查后，即可嘗試受孕。

（5）如果你是經常服用緊急避孕藥的：因緊急避孕藥易引起月經失調，建議月經恢復規律后嘗試受孕。

4．我第一胎剖宮產的，如果想要二孩，我能順產嗎？

如果第一胎是剖宮產，會造成子宮內膜損傷，子宮上會留有瘢痕，這使第二孩可能會發生瘢痕妊娠、子宮破裂，前置胎盤、胎盤植入發生的概率增加，而且再次剖宮產的概率大大增加。因此，對曾經剖宮產的高齡女性來說，再次懷孕無疑是冒著更大的風險。傳統觀念認為“一次剖宮產，次次剖宮產”。其實這種觀點現在正在被重新審視。如果情況允許，B超監測疤痕厚度尚可，在醫生嚴密的監察下，選擇陰道分娩是安全可行的。一般來說，首次剖宮產部位在子宮下段，無切口感染及晚期產后出血，在孕36周B超檢查子宮下段肌層厚度在3mm以上且連續性好；再次分娩距首次剖宮產手術兩年以上；首次剖宮產指征不存在的，可以嘗試陰道分娩。

如果不幸是疤痕妊娠，則需要慎重處理。疤痕妊娠屬于異位妊娠的一種，通常被稱為罕見但卻異常兇險的產科急癥。傳統的觀點是：一旦確診為疤痕妊娠，須盡快終止妊娠。因為子宮疤痕處結構異常，比正常組織薄弱，隨著胎兒的不斷長大，疤痕處很容易被撐撕開，導致子宮破裂。除外，疤痕妊娠容易導致胎盤植入，分娩時容易引起大出血，嚴重的還可能需要切除子宮，甚至危及生命。因此，如果是疤痕妊娠，通常建議盡快行清宮術。但現在技術的改進，也有疤痕妊娠成功例子。如果愿意冒險，想繼續懷孕，就必須到有經驗的大醫院，在產科醫生的嚴密監控和指導下進行產檢，并接受醫生各種積極的干預，直到順利分娩。

5．有婦科炎癥能直接要二孩嗎？

40歲，除了卵巢功能不佳外，還有就是卵巢功能不佳所帶來的一系列的婦科問題，而婦科炎癥就是其中常見之一。盡管婦科炎癥（如陰道炎、宮頸炎、盆腔炎等）就像感冒一樣太普通、太常見，但如果孕前處理不當，無疑是對整個懷孕期間帶來了不必要的風險。炎癥最直接的影響是，分泌物增多，阻擋了精子的路，從而減少了懷孕的概率。不僅如此，懷孕后身體變得更為敏感和脆弱，此前被忽視的炎癥便會加重，先兆流產概率增多。因此，如果有婦科炎癥的女性，先不要著急懷孕，把婦科炎癥治療好后，再有條不紊地備孕，否則會增加孩子畸形、流產的風險。

6．備孕時意外宮外孕，我還能再繼續懷孕嗎？

近幾年，由于輔助生殖技術的應用，宮外孕的發生率正在逐漸升高。有研究報道一次宮外孕后重復宮外孕的概率為15%～30%；兩次宮外孕后，重復宮外孕的概率上升至32%。再加上高齡女性，其宮外孕的發生概率也大大提高。對高齡女性來說，時間就是金錢。一般來說，再次備孕時間最好在宮外孕后治療的3-6個月，并且要做好抗炎治療。在備孕期間，定期隨訪，必要時行輸卵管通液術、宮腔鏡等微創檢查。如果運氣不好，懷不上或還是宮外孕的話，則可能要通過“人工授精”“試管嬰兒”等技術助孕。當然，這種方法花費也相對較高。

7．孕前發現子宮肌瘤，應該如何處理？

子宮肌瘤可謂是女性生殖器最常見的良性腫瘤，多見于30-50歲女性。子宮肌瘤一般無明顯癥狀。很多患者在體檢或進行孕前檢查時，才偶然發現子宮肌瘤。對于40歲想在當媽的女性，恰好在子宮肌瘤高發年齡段，遇到子宮肌瘤的時候，總會擔驚受怕。子宮肌瘤是引起不孕癥的原因之一，其自然懷孕的幾率約為28%。而子宮肌瘤者自然流產率達14%，有的甚至高達69%，幾乎是正常婦女的2倍。子宮肌瘤通常由高性激素水平引起，在懷孕期間，體內的高激素可引起子宮肌瘤的增大，甚至出現紅色樣變（肌瘤增大壞死，可引起患者劇烈腹痛伴惡心、嘔吐、發熱等），除外，子宮肌瘤還增加了流產、早產、難產、胎盤前置、胎盤植入、產后出血等的風險。

目前，多數學者認為年齡偏大而有生育要求的女性，無論有無明顯癥狀，都應該對子宮肌瘤進行治療。一般來說，如果患者子宮肌瘤較小（<5cm），可考慮無創治療（如藥物控制、高強度超聲聚焦刀）。這種方法傷害小，恢復快，風險低，治療后在較短時間就可以進入備孕期。如果子宮肌瘤較大或多發性子宮肌瘤（最大直徑≥5cm），考慮用促性腺激素釋放激素類似物讓子宮肌瘤縮小后再行微創手術治療。該治療方案一方面可以減小手術創面，從而減少出血，另一方面，子宮損傷小，術后恢復快，若無明顯子宮內膜損傷者，術后612個月便可著手懷孕。

8．孕婦可以照射X線嗎？

在普通人的認識里，認為只要是X線照射就會傷害胎兒，甚至引起畸胎。因此，經常可以碰到很多早孕女性僅僅因為接受診斷性放射線（如胸片、腹平片等）到醫院終止妊娠。另外，由于醫患關系緊張，很多地方的醫生為了避免以后出差錯，也告訴病人孕期受到了照射會造成胎兒畸形，趁早終止妊娠，引產了事。其實，絕大多數診斷性的放射性檢查是不會造成胎兒傷害的，如果非說有也是非常非常低的。美國放射學會明確地說單次診斷性的X線檢查的受照射劑量根本達不到能造成胚胎或者胎兒傷害的劑量。研究表明，高劑量的離子射線會對胎兒造成很多嚴重損傷，如流產、胎兒生長障礙、小腦畸形、智力發育障礙、提高兒童惡性腫瘤風險。因此，如果只是單次低劑量的X線檢查（如X線、腹平片等），孕婦不必太過恐慌，畢竟40歲當媽不容易，不要輕易放過一次機會。

9．這個年紀再懷孕，應該怎樣飲食比較適當呢？

高齡妊娠是妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓的主要危險因素。更有研究發現，40歲以上的二孩媽媽發生妊娠期糖尿病的危險是20-30歲孕婦的8.2倍，發生妊娠期高血壓的危險是20-30歲孕婦的2-3倍。因此，高齡育齡婦女既要注重營養補充，也忌營養過剩。日常生活飲食應該注重粗細結合，咸甜適當，多樣均衡；避免高糖、高油飲食，多攝入一些富含維生素、纖維素的蔬菜等，水果適可而止。除外，超重或肥胖的女性需要控制體重。肥胖可帶來諸多的問題，如不孕、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、腦血管疾病及孕期帶來的一系列并發癥等。對于這類女性，建議應該在控制體重后再懷孕。目前，控制體重的方法有很多，但總的來說要注意運動與飲食結合。運動，以有氧運動為主，如快走、慢跑、健美操等，以無氧運動為輔，如舉重、俯臥撐等阻力運動，兩者相交替，往往效果才比較顯著。另外，飲食控制也是一個很重要的因素。如果你不喜歡運動，那就應該學會現代人的非藥物干預體重管理。在這種模式下，往往能在比較短的時間取到一個相對能接受的效果，同時對養成良好的飲食習慣有好處。總而言之，合理的飲食與恰當的鍛煉是治療、控制肥胖，促進脂肪分解、改善血脂代謝的良方，超重者、肥胖者要改掉不良的飲食習慣，避免吃高糖高脂的食物，清淡為主；要控制食欲，七分飽即可；三餐有序，不要暴飲暴食，可以適當加餐，低能量食物為主，如水果、酸奶等。

后記

在生育問題這個敏感的領域內，沒有什么別的標簽比“不育”這個標簽對女性的傷害力更大了。它會給一位女性帶來自卑，帶來彷徨，而心理的暗示常常導致生理的改變。有研究發現印第安某些部落常常在50歲甚至60歲以后還能懷孕生子，有人認為這也許是因為從未有人告訴她們說她們的卵子太老了。現代的人們在考慮要孩子的時候，往往變得更理性、更邏輯，尤其是那些已經生過一個孩子的母親。她們一方面需要考慮個人的身體因素，另一方面還要顧及孩子的感受。40歲再當媽，承受著心理與生理的壓力，她們需要更多的支持、更多的關愛與更多的理解，同時，相信現代醫療技術，心如靜水中積極嘗試，成功與否，也不要太過介懷。