目前產后出血仍然是威脅產婦生命的重要因素。其中，子宮破裂和陰道穹窿裂傷導致的產后出血無論診斷還是治療都相對困難。

產后出血仍然是威脅產婦生命的重要因素，其常見原因為四種：宮縮乏力，胎盤殘留，凝血功能異常，軟產道裂傷。前三種以及軟產道裂傷中的陰道中下段裂傷容易診斷，相應的治療方法基本成熟，多數醫務人員都能掌握，可子宮破裂和陰道穹窿裂傷導致的產后出血無論診斷還是治療都相對更困難，相對而言，疤痕子宮的破裂更容易引起我們的警惕，不容易漏診，其中更為棘手、更容易漏診并且往往導致嚴重后果的是子宮下段裂傷。以下個人觀點肯定有很多不成熟，有錯誤，有漏洞，不全面，不嚴謹，僅作為拋磚引玉。

其發生率不高，但報道的比實際少很多。原因：1.未做尸體解剖；2.可能有意無意中是被羊水栓塞掩蓋了。

一、易發因素

● 急產、過強宮縮。

● 第二產程末期人為按壓宮底助產。

● 經產婦較初產婦更容易發生。

● 巨大兒理論上更容易，事實上中等大小胎兒更多見。

二、分型（個人觀點）

單純型：不合并陰道、宮頸和宮體裂傷

●不全破裂型：無腹腔內出血，不容易想到，容易漏診。

● 完全破裂型：有腹腔內出血，盆底及后腹膜可有血腫。

復合型：合并生殖道其它部位裂傷

● 連續型：陰道及宮頸裂傷延伸上行，一直裂進宮腔。

● 完全破裂：有腹腔內出血。

● 不完全破裂：可有盆底及后腹膜血腫。

● 不連續型（陷阱型）：陰道或宮頸陰道部有裂傷，但不延伸上行到子宮下段。由于下生殖道裂傷出血也比較明顯，很容易讓醫生忽略了子宮下段的裂傷。最難診斷，最易漏診，也最容易導致災難性后果。

三、臨床表現

1．出血可以發生在胎兒娩出后，也可能在胎盤娩出后才開始。

2．陰道流血呈鮮紅色，常如泉涌，出血如注。

3．陰道探查可見出血來自宮腔，自宮頸管涌出。

4．子宮下段裂傷最常見部位為3點、9點和6點粘膜下（見圖示），呈縱行裂傷。

5．沒有像子宮體破裂前的病理縮復環，沒有腹部拒按，一般也沒有血尿。

6．超聲可見下段肌層不連續、裂痕，腹腔內出血、盆底血腫等。

重要特點——起始階段（出血800-1000ml內）：

● 無胸悶、氣急、咳嗽、胸痛。

● 不會昏迷，不會血壓降低，不會血氧飽和度下降。

● 宮縮一般都是好的。

● 神志清，無紫紺。

● 出血后有血凝塊。

● 出血可以發生在胎兒娩出后，也可能在胎盤娩出后才開始。

不同類型的特點

1. 子宮下段完全破裂型

● 有腹腔內出血表現：壓痛、反跳痛、移動性濁音等

● 外出血量和生命體征及檢驗結果不符。

● 腹穿陽性，B超見腹腔積液，可以看到下段肌層裂痕征象。

● 有時手指可以直接進入腹腔。

2. 單純子宮下段不全破裂型

● 陰道探查：無陰道及宮頸明顯裂傷，或者裂傷沒有向上延伸進入宮腔。

● 無腹腔內出血表現，無腹部體征。

● 外出血量和生命體征及臨床相符。

● 手進宮腔探查，可觸到縱行凹陷、裂隙、空洞感。

● B超可見下段肌層破裂征象。

四、診斷

在迅速排除宮縮乏力、胎盤殘留和凝血功能異常的基礎上，根據產婦產程特點、陰道流血表現，應果斷手進宮腔，重點觸摸子宮下段3、6、9點，若能探及縱行凹陷、裂隙、空洞感，可以基本確診。如情況允許，可以B超輔助診斷。當合并下生殖道裂傷出血時，特別是當該部位基本縫合處理后，陰道流血仍舊明顯時，一定要充分暴露清楚宮頸，注意宮頸管是否明顯流血，若有，要想到陷阱型子宮下段裂傷，馬上探查宮腔。

五、鑒別診斷

主要是和羊水栓塞鑒別。其實，只要把握了出血起始階段的臨床特點，做到這一點并不難。但是到了后期，出現了DIC等表現時，就很容易和宮縮乏力性產后出血及羊水栓塞等混淆。

六、漏診和誤診分析

● 由于常常合并嚴重的陰道壁或者宮頸裂傷，極容易誤導醫生認為這就是產后出血的原因，而掩蓋了主要矛盾——子宮下段裂傷。

● 大量出血以后，常繼發宮縮不良，經陰道探查，出血也是來自宮腔，容易誤導為宮縮乏力性產后出血。

● 出血迅猛，進展急驟，而各種常規止血措施無效，極容易誤診為羊水栓塞。

● 單純子宮下段裂傷且不完全破裂型，位置隱蔽，沒有腹腔內出血，

七、治療

應急處理措施

● 用2把無齒卵圓鉗經陰道鉗夾宮頸兩側，盡量深，并留置，快速轉運病人到手術室。

● 不要試圖用球囊、紗布條填塞止血，無效而有害。

● 輸血、輸液維持血壓、吸氧、求救、報告上級。

若有效止血，且排除腹腔內出血和宮旁血腫，建議繼續留置30-60分鐘。同時設法縫合或壓迫陰道壁出血。

若無效，或者取下卵圓鉗繼續出血：

● 排除腹腔內出血及宮旁大血腫，有條件的醫院，可以快速轉入放射科試行介入治療。

● 無條件介入治療或者有腹腔內出血或宮旁大血腫，應果斷剖腹探查。

手術策略

● 如果合并陰道壁或宮頸裂傷，且出血明顯，最好采取膀胱截石位，安排兩路醫生同時手術。

● 一路經陰道縫合陰道壁及宮頸裂傷，一路開腹探查。

● 進腹后，首先捏住峽部、用止血帶控制出血。

● 如為完全破裂：直接修補。

● 如為不全破裂：

a. 果斷切開子宮前壁（縱行？橫行？我推薦縱行），探查整個宮腔和下段內壁，發現裂傷出血處，直視下縫合修補裂傷，保留子宮。

b. 若不想切開子宮，可以試行子宮下段平行垂直壓迫縫合術。觀察陰道不出血后關腹。若陰道出血無明顯好轉，切開子宮下段前壁探查，直視下縫合修補。

● 不推薦B-lynch、子宮動脈結扎、髂內動脈結扎——理論上推測對下段裂傷出血止血效果不可靠。

● 有時遇到大血腫，找不到出血點，可直接結扎雙側髂內動脈。

● 產婦生命永遠是第一位的，視情況可直接切除全子宮，強烈反對次全子宮切除術。如果一定要保留宮頸，必須縫合可能的宮頸延續裂傷，防止繼續出血。